Оригінальна дослідницька стаття                                                                  (2016), «EUREKA: Health Sciences» № 4

МОЖЛИВОСТІ ЛІПОФІЛІНГУ В ХІРУРГІЧНОМУ ЛІКУВАННІ ХВОРИХ НА РАК ГРУДНОЇ ЗАЛОЗИ

 

Ігор Moтузюк
Кафедра онкології
Національний Медичний Університет Імені Богомольця
13 Шевченко бульв., Kиїв, Україна, 01601
180978igor@gmail.com
Oлег Сидорчук
Кафедра онкології
Національний Медичний Університет Імені Богомольця
13 Шевченко бульв., Kиїв, Україна, 01601
oleg.sydorchuk0@gmail.com
Євген Koстюченко
Національний Медичний Університет Імені Богомольця
13 Шевченко бульв., Kиїв, Україна, 01601
yekostiuchenko@gmail.com
Iван Смолянка
Відділення пухлин ГЗ та її реконструктивної хірургії Національного Інституту Раку
33/43 Ломоносовська вул., Kиїв, Україна, 03022
iismolanka@gmail.com


Резюме
У цій статті автори описали досвід використання методу ліпофілінгу в Національному Інституті Раку.
Мета цієї роботи полягала в поліпшенні естетичних результатів хірургічного лікування пацієнтів з раковими захворюваннями молочної залози за допомогою використання методики ліпофілінгу безпосередньо після хірургічної пластики. Також було виконано опис методів ліпофілінгу та їх застосування у хворих на рак ГЗ, переваги використання системи LipiVage® для проведення самої процедури.
Матеріали і методи. Дослідження включало 42 жінки з раком молочної залози, які отримали спеціальний режим лікування в 2012-2016 рр. Головна група включала 21 пацієнта, які отримали спеціальний режим і перенесли процедуру ліпофілінгу. До контрольної групи включено 21 пацієнта, які отримали тільки спеціальний режим (без процедури ліпофілінгу). Також в цьому дослідженні було використовано різні об'єктивні та суб'єктивні критерії оцінки ефективності ліпофілінгу в досягненні задовільного естетичного результату у хворих, які перенесли радикальну і відновну операцію на молочній залозі.
Результати показують, що впровадження ліпофілінгу покращує естетичне сприйняття молочної залози після пластики у 20% пацієнтів, скорочує число ускладнень після відновних операцій і не супроводжується погіршенням результатів спеціального режиму у пацієнтів з діагнозом рака молочної залози.
У висновку можна відзначити, що наші результати демонструють високу ефективність ліпофілінгу після проведення спеціального режиму лікування, його безпеку та обґрунтованість подальшого використання.
Ключові слова: ліпофілінг, рак молочної залози, пластика молочної залози.

DOI: 10.21303/2504-5679.2016.00120

МОЖЛИВОСТІ ЛІПОФІЛІНГУ В ХІРУРГІЧНОМУ ЛІКУВАННІ ХВОРИХ НА РАК ГРУДНОЇ ЗАЛОЗИ

Вступ. У комплексному лікуванні хворих на рак грудної залози (ГЗ) актуальне місце займає реконструктивна хірургія. Одним із сучасних методів, що дозволяє відновлювати форму, об’єм, контури, консистенцію ГЗ, усувати дефекти та асиметричність після спеціального лікування, є ліпофілінг. Суть цієї техніки полягає в трансплантації необхідної кількості власного жиру з ділянок з достатнім його запасом у грудну залозу. Ліпофілінг є малоінвазивним та малотравматичним методом, тому дедалі частіше у наш час використовується в рутинній клінічній практиці для реконструкції ГЗ [1-7].
Ключовим принципом правильного виконання ліпофілінгу є атравматична трансплантація інтактних адипоцитів для забезпечення їх найкращої виживаності. Ушкодження клітин під час маніпуляції (або процедури) обумовлює виникнення резорбтивного ефекту, жир не утримується у ГЗ, що призводить до необхідності повторних сесій ліпофілінгу.

Виконується ліпофілінг переважно під загальною анестезією. Умовно процедуру ліпофілінгу поділяють на 3 етапи: ліпосакція (забір жиру), ліпопроцесинг (обробка жиру) та ліпоін'єкції (введення жиру в грудну залозу). Найчастіше жир для пересадки беруть із передньої черевної стінки, оскільки там міститься найбільше депо жиру в організмі. При цьому ще й не потрібно змінювати положення пацієнта на операційному столі. Однак індивідуально можуть використовуватися й інші ділянки (внутрішня поверхня стегна, сіднична ділянка, контрлатеральна частина ГЗ тощо). Розміри отворів канюлі для забору жиру для максимальної ефективності процедури (току клітин) мають бути такими ж, як і розміри отворів канюлі для ін’єкцій. Крім того, тиск, під яким виконується ліпосакція, для мінімізації ушкодження адипоцитів має бути не більше 375 мм рт.ст.

Для порівняння, стандартна машина для ліпосакції створює негативний тиск близько 1 атм. (760 мм рт. ст.), такий же тиск можна досягти й за допомогою шприца. Другий етап — ліпопроцесинг — проводиться з метою усунення домішок компонентів крові та будь-яких інших решток задля підвищення концентрації власне адипоцитів, що призводить до кращого виживання клітин, та, таким чином, тривалого утримання об'єму після введення. Існує декілька методів ліпопроцесингу — центрифугування, промивання, полоскання, осадження та ін. Деякі хірурги не проводять жодної обробки жиру. У відділенні пухлин грудної залози та її реконструктивної хірургії Національного Інституту Раку використовують систему LipiVage, яка автоматично виконує фільтрацію та концентрування жиру під час його забору. Це одноразова система має ряд переваг порівняно з іншими методиками проведення ліпофілінгу.

По-перше, завдяки відсутності необхідності будь-якої додаткової обробки жиру не втрачається час, а, як доведено, з часом показник виживаності адипоцитів зменшується. Крім того, немає жодного контакту жиру з навколишнім середовищем, в той час як при інших методиках виконання спостерігається негативний вплив кисню повітря на адипоцити. Відсутні будь-які інші негативні фізичні або хімічні фактори, що можуть призводити до ушкодження клітин та зниження їх виживаності. Таким чином, дана система є найбільш сприятливою для забезпечення максимального утримання жиру після трансплантації та значно мінімізує ризик ускладнень [1-8].

Третій етап — ліпоін'єкції — введення індивідуального об'єму жиру у ГЗ.Цей об'єм залежить від мети опеції, кількості запланованих сесій, фізіологічних особливостей тощо. Крім того, під час введення канюлі для ліпоін'єкцій у необхідну зону хірург механічно руйнує спайки, що утворюються між шкірою ГЗ та імплантом після одноетапної мастектомії з препекторальною імплант-реконструкцією ГЗ. При цьому у пацієнта не утворюється так званого симптому анімації (“animation deformity”) при напруженні великого грудного м'яза та значно знижується ризик такого відносно частого ускладнення, як капсульна контрактура (Схема 1.). Аналогічний позитивний ефект спостерігається і при субпекторальній імплант-реконструкції — руйнуються, відповідно, спайки між великим грудним м'язом та імплантом [9-11].

molochna zaloza

 

Схема 1. А. Спостерігаються спайки між шкірою та імплантом. Б. При напруженні великого грудного м'яза спостерігається симптом анімації (“animation deformity”). В. Під час третього етапу ліпофілінгу відбувається одночасне введення жиру та руйнування спайок. Г. Після ліпофілінгу при напруженні великого грудного м'яза симптом анімації відсутній.

У даній статті метою нашої роботи було визначено покращення безпосередніх результатів лікування хворих на рак ГЗ. Роботу було виконано на кафедрі онкології Національного медичного університету імені О.О. Богомольця на базі відділення пухлин ГЗ та її реконструктивної хірургії Національного Інституту Раку.

Мета дослідження

Метою даної роботи є поліпшення естетичних результатів хірургічного лікування хворих на рак молочної залози за допомогою методу ліпофілінга у хворих після реконструкції молочної залози.

Матеріали та методи

У дослідження було включено 42 жінки, хворі на рак ГЗ (pT1-3 N1-2 M0). Середній вік пацієнток становив 49,5±10,9 років. До основної групи увійшла 21 пацієнтка після основного курсу спеціального лікування та процедури ліпофілінгу. До контрольної групи включено 21 пацієнтку після отримання тільки спеціального лікування – підшкірної мастектомії з ендопротезуванням (без ліпофілінгу). В основній групі ліпофілінг проводився як заключний етап реконструкції грудної залози після наступних оперативних втручань: підшкірна мастектомія з одномоментним ендопротезуванням – 16 (76,2%), мастектомія з одномоментною реконструкцією TDL – 2 (9,5%), мастектомія з одномоментною реконструкцією TRAM – 3 (14,3%). Кількість сеансів ліпофілінгу кожній хворій становила 1,86±0,65 (від 1 до 3 сеансів), трансплантований об’єм у середньому складав 105,2±50,26 мл (мінімальний 60 мл, максимальний 250 мл). Медіана проведення ліпофілінгу – протягом 12 місяців після операції. Для проведення ліпофілінгу хворі перебували в стаціонарі 1 ліжко-день. Медіана спостереження становила 20 місяців. 

Ефективність ліпофілінгу оцінювали загалом, а також за окремими параметрами (пружність ГЗ, об'єм ГЗ, форма ГЗ, еластичність шкіри ГЗ, тургор шкіри ГЗ, відсутність деформацій ГЗ, симетричність грудних залоз) методом анкетування за 5-бальною шкалою: 5 – дуже добре, 4 – добре, 3 – задовільно, 2 – погано, 1 – дуже погано. Крім того, була проведена оцінка пацієнтів за шкалою LENT-SOMA. Дана шкала включає один суб’єктивний показник – біль, та чотири об’єктивних – телеангіектазії, набряк, фіброз та атрофія [1,3]. Показники оцінювалися наступним чином (Таблиця 1).

Таблиця 1. Шкала  LENT-SOMA

Оцінка  3 4
Суб’єктивний показник LENT-SOMA
Біль Періодична і мінімальна гіперчутливість, свербіж Періодичний і терпимий біль Постійний і інтенсивний біль Нестерпний, рефрактерний (погано піддається лікуванню)
Об’єктивні показники LENT-SOMA
Телеангіектазії <1 см2 1-4 см2 > 4 см2  
Набряк Асимптоматичний Симптоматичний    
Атрофія 10-25% >25-40% >40-75% Уся ГЗ
Фіброз Збільшення щільності, що ледве пальпується Деяке збільшення щільності і твердості Дуже виражена щільність, ретракція, фіксація  

 

Значимість відмінностей між параметрами шкали LENT-SOMA (в балах) до та через 3 місяці після проведення ліпофілінгу також оцінювали з використанням критерієв Ст’юдента.

Оцінка безпеки проводилася за появи ускладнень або прогресування захворювання після виконання липофилингу протягом періоду спостереження.

Результати та їх обговорення. Для оцінки ефективності ліпофілінгу у клініці Національного Інституту Раку було проведено анкетування хворих за 3 місяці після проведення даної процедури в основній групі та за аналогічний час у контрольній. За результати анкетування в основній групі більшість хворих оцінили свій стан ГЗ як добре – 12 (57%); дуже добре – 3 (14%), задовільно – 6 (29%). Жодна із пацієнток не оцінила стан ГЗ як погано або дуже погано (Рис. 1). У контрольній групі 9 пацієнток (43%) оцінили свій стан як добре, 8 (38%) – як задовільно, 3 (14%) – як погано та 1 (5%) – як дуже погано. Жодна із пацієнток контрольної групи не дала відповіді «дуже добре» (Рис. 2).
Крім того, для пацієнтів основної групи було поставлено додаткове питання, на скільки краще вони оцінюють стан ГЗ після отримання ліпофілінгу порівняно зі станом до його проведення. Відповідь «краще» дали 14 хворих (67%), «значно краще» – 4 (19%) та «без змін» – 3 (14%). Жодна з пацієнток не відчула погіршення стану ГЗ (Рис. 3).

Рисунок 1. Оцінка хворими стану ГЗ за 3 місяці після проходження ліпофілінгу

rusunocone

Рисунок 2. Оцінка стану ГЗ хворими, які не проходили ліпофілінг

rusunoctwo

 

Рисунок 3. Оцінка стану ГЗ хворими після ліпофілінгу

rusunocthree

У таблиці 2 представлено результати анкетування за окремими параметрами хворих, які пройшли ліпофілінг. З таблиці видно, що за 3 місяці після проведення ліпофілінгу пацієнти відчули значне покращення за усіма параметрами, що свідчить про високу ефективність ліпофілінгу для корекції оперативних втручань на ГЗ. Спостерігалося збільшення пружності ГЗ (оцінка за 5-бальною шкалою: до процедури була 2,24±0,7, а після - 3,62±0,74, р<0,01), об'єму ГЗ (до - 1,95±0,74, після - 3,81 ± 0,87, р<0,01), форми (до - 1,57±0,51, після - 3,67±0,73, р<0,01), еластичності (до - 2,57 ±0,51, після - 3,14±0,96, р<0,05), тургору шкіри (до- 1,86±0,73 після -3,38±0,86, р<0,01), відсутність дефектів (до - 2,05±0,8,після - 3,29±0,85, р<0,01), асиметрія грудей (до-1,62 ±0,59, після - 3,76±0,94, р<0,01).

Таблиця 2. Результати анкетування пацієнтів, що пройшли ліпофілінг


   №  

Показник До проведення ліпофілінгу,
бали
За 3 місяці після ліпофілінгу, бали  p
1. Пружність ГЗ 2,24±0,7 3,62±0,74 <0,01
2. Об’єм ГЗ 1,95±0,74 3,81±0,87 <0,01
3. Форма ГЗ 1,57±0,51 3,67±0,73 <0,01
4. Еластичність шкіри ГЗ 2,57±0,51 3,14±0,96 <0,01
5. Тургор шкіри ГЗ 1,86±0,73 3,38±0,86 <0,01
6. Відсутність деформацій ГЗ 2,05±0,8 3,29±0,85 <0,01
7. Симетричність грудних залоз 1,62±0,59 3,76±0,94 <0,01

 

 Результати функціональної оцінки пацієнтів за шкалою LENT-SOMA наведено в таблиці 3. Ми можемо побачити значне зниження інтенсивності болю (до - 0,95±0,8, після - 0,52±0,51, р<0,05), вираженості телеангіектазій (до - 1,14±0,79, після - 0,71±0,56, р<0,05), атрофії (до - 1,81±0,93, після - 1,1±0,89, р<0,05), набряку (до - 1,48±0,87, після - 0,95±0,8, р<0,05) і фіброзу (до - 2,05±0,97, після - 1,48±0,75, р<0,05). Не було ніяких ускладнень або локальних рецидивів в основній групі пацієнтів протягом періоду спостереження, в той час як в контрольній групі був відзначений один випадок капсулярної контрактури при деспансеризації. Таким чином, частота ускладнень в основній групі була 0 %, а в контрольній групі цей показник склав 5 %.

Таблиця 3. Результати функціональної оцінки за шкалою LENT-SOMA

    

             Показник            

    До проведення ліпофілінгу, бали  

За 3 місяці після ліпофілінгу, бали

p
1. Біль 0,95±0,8 0,52±0,51 <0,05
2. Телеангіектазії 1,14±0,79 0,71±0,56 <0,05
3. Атрофія 1,81±0,93 1,1±0,89 <0,05
4. Набряк 1,48±0,87 0,95±0,8 <0,05
5. Фіброз 2,05±0,97 1,48±0,75 <0,05

 

Обговорення результатів

За суб'єктивними оцінками значно підвищився відсоток пацієнтів, задоволених естетичним результатом хірургічного лікування завдяки процедурі ліпофілінгу. Ми спостерігали статистично достовірні суттєві різниці між групами з позиції сприйняття пацієнтами еластичності, об’єму та форми грудей, еластичності та тургору шкіри, відсутності дефектів і симетрії. Ліпофіллінг значно зменшив кількість ускладнень після реконструкції молочної залози (набряк, фіброз, атрофія шкіри, телеангіектазії, біль). Ми вважаємо, ліпофілінг ідеальним інструментом для усунення симптому анімації після реконструкції молочної залози за допомогою імплантату. І швидше за все, це спостерігається не тільки за рахунок механічного розділення шкіри від рубців, потовщення підшкірного шару, а також за рахунок активного впливу протеолітичних ферментів, що робить ГЗ більш природною. Також безумовно ліпофіллінг є універсальною процедурою корекції незначних деформацій і асиметрії грудей, які важко виправити іншими методами. Крім того, ліпофілінг не має ускладнень, які виникають при застосуванні інших методів корекції ГЗ. Слід також зазначити, що ця процедура не погіршує віддалені результати лікування хворих на рак молочної залози і не супроводжується виникненням ускладнень. Це свідчить про безпечність ліпофілінгу, однак необхідні подальші тривалі спостереження. Дані літератури показали також низьку частоту ускладнень: від 0,01% до 12,7%. Найбільш частими ускладненнями є ліпонекроз, олеогранульоми, кальцифікація, утворення кіст, інфікування, недостатня або надмірна корекція, рідше – ушкодження імплантів ГЗ, пневмоторакс, інтраваскулярне введення з емболією. Є також застереження щодо взаємодії пересадженої жирової тканини з пухлинними клітинами [12-22].

ВИСНОВКИ

Ліпофілінг є заключним етапом реконструктивної хірургії раку ГЗ. Цей метод є малоінвазивним, малотравматичним, забезпечує ретельне усунення дефектів тканин після спеціальних методів лікування, покращує якість життя хворих. Ліпофілінг не потребує тривалого перебування хворих у стаціонарі (1 ліжко-день). Метод не впливає на перебіг основного захворювання, є профілактичним заходом капсулярної контрактури після підшкірної мастектомії з ендопротезуванням.

 

Посилання

1.Smolanka, I. I., Motuziuk, I. N., Sydorchuk, O. I., Kostyuchenko, Ye. V., Ligirda, O. F., Dosen¬ko, I. V. et. al. (2015). Place of lipofiling in complex treatment of patients with the breast cancer: history aspects and own experience. Clinical oncology, 2015 No 3 (19): 40-44.
2.Vallejo, A., Urban, C., Zucca-Matthes, G., Rietjens, M. (2013). Is There Enough Evidence to Use Lipofilling in Breast Cancer Reconstruction? Plastic and Reconstructive Surgery, 132 (4), 689e–691e. doi: 10.1097/ prs.0b013e31829fe40e
3.Hamza, A., Lohsiriwat, V., Rietjens, M. (2013). Lipofilling in breast cancer surgery. Gland Sur¬gery, 2 (1), 7–14. doi: 10.3978/j.issn.2227-684X.2013.02.03
4..Illouz, Y. G., Sterodimas, A. (2009). Autologous Fat Transplantation to the Breast: A Personal Technique with 25 Years of Experience. Aesthetic Plastic Surgery, 33 (5), 706–715. doi: 10.1007/s00266- 009-9377-1
5.Schultz, I., Lindegren, A., Wickman, M. (2012). Improved shape and consistency after lipofill¬ing of the breast: patients’ evaluation of the outcome. Journal of Plastic Surgery and Hand Surger, 46 (2), 85–90. doi: 10.3109/2000656x.2011.653256
6.Chan, C. W. (2016). Considerations regarding lipofilling in patients after breast cancer. Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery, 69 (5), e103–e104. doi: 10.1016/j.bjps.2016.01.016
7.Kasem, A., Wazir, U., Headon, H., Mokbel, K. (2015). Breast Lipofilling: A Review of Current Practice. Archives of Plastic Surgery, 42 (2), 126. doi: 10.5999/aps.2015.42.2.126
8.Genesis Biosystems. Available at: http://genesisbiosystems.com/products/lipivage/
9.Becker, H., Lind, J. G., Hopkins, E. G. (2015). Immediate Implant-based Prepectoral Breast Reconstruction Using a Vertical Incision. Plastic and Reconstructive Surgery – Global Open, 3 (6), e412. doi: 10.1097/gox.0000000000000384
10.Hammond, D. C., Schmitt, W. P., O’Connor, E. A. (2015). Treatment of Breast Animation De¬formity in Implant-Based Reconstruction with Pocket Change to the Subcutaneous Position. Plastic and Re¬constructive Surgery, 135 (6), 1540–1544. doi: 10.1097/prs.0000000000001277
11.Bracaglia, R., Tambasco, D., Gentileschi, S., D’Ettorre, M. (2013). Triple-Plane Technique for Breast Augmentation: Solving Animation Deformities. Aesthetic Plastic Surgery, 37 (4), 715–718. doi: 10.1007/s00266-013-0128-y
12.Semprini, G., Cattin, F., Zanin, C. et. al. (2014). About locoregional reccurence risk after lipo¬filling in breast cancer patients: our experience. Minerva Chir., 69 (2), 91–96.
13.Petit, J. Y., Lohsiriwat, V., Clough, K. B., Sarfati, I., Ihrai, T., Rietjens, M. et. al. (2011). The Oncologic Outcome and Immediate Surgical Complications of Lipofilling in Breast Cancer Patients: A Mul¬ticenter Study-Milan-Paris-Lyon Experience of 646 Lipofilling Procedures. Plastic and Reconstructive Sur¬gery, 128 (2), 341–346. doi: 10.1097/prs.0b013e31821e713c
14.Petit, J. Y., Botteri, E., Lohsiriwat, V., Rietjens, M., De Lorenzi, F., Garusi, C. et. al. (2011). Locoregional recurrence risk after lipofilling in breast cancer patients. Annals of Oncology, 23 (3), 582–588. doi: 10.1093/annonc/mdr158
15.Riggio, E., Bordoni, D., Nava, M. B. (2013). Oncologic Surveillance of Breast Cancer Patients After Lipofilling. Aesthetic Plastic Surgery, 37 (4), 728–735. doi: 10.1007/s00266-013-0166-5
16.Lohsiriwat, V., Curigliano, G., Rietjens, M., Goldhirsch, A., Petit, J. Y. (2011). Autologous fat transplantation in patients with breast cancer: “silencing” or “fueling” cancer recurrence? The Breast, 20 (4), 351–357. doi: 10.1016/j.breast.2011.01.003
17.Semprini, G., Cattin, F., Lazzaro, L., Cedolini, C., Parodi, P. C. (2012). About locoregional recurrence risk after lipofilling in breast cancer patients. Annals of Oncology, 23 (3), 802–803. doi: 10.1093/ annonc/mdr632
18.Silva-Vergara, C., Fontdevila, J., Descarrega, J., Burdio, F., Yoon, T.-S., Grande, L. (2016). On¬cological outcomes of lipofilling breast reconstruction: 195 consecutive cases and literature review. Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery, 69 (4), 475–481. doi: 10.1016/j.bjps.2015.12.029
19.Kronowitz, S. J., Mandujano, C. C., Liu, J., Kuerer, H. M., Smith, B., Garvey, P. et. al. (2016). Li¬pofilling of the Breast Does Not Increase the Risk of Recurrence of Breast Cancer. Plastic and Reconstructive Surgery, 137 (2), 385–393. doi: 10.1097/01.prs.0000475741.32563.50
20.Massa, M., Gasparini, S., Baldelli, I., Scarabelli, L., Santi, P., Quarto, R., Repaci, E. (2015). Interaction Between Breast Cancer Cells and Adipose Tissue Cells Derived from Fat Grafting. Aesthetic Surgery Journal, 36 (3), 358–363. doi: 10.1093/asj/sjv194
21.Chirappapha, P., Rietjens, M., De Lorenzi, F., Andrea, M., Hamza, A., Petit, J.-Y. et. al. (2015). Evaluation of Lipofilling Safety in Elderly Patients with Breast Cancer. Plastic and Reconstructive Surgery – Global Open, 3 (7), e441. doi: 10.1097/gox.0000000000000411
22.Petit, J. Y., Maisonneuve, P., Rotmensz, N., Bertolini, F., Clough, K. B., Sarfati, I. et. al. (2015). Safety of Lipofilling in Patients with Breast Cancer. Clinics in Plastic Surgery, 42 (3), 339–344. doi: 10.1016/ j.cps.2015.03.004