smolancared

smolancarhz2

Рак грудної залози вже давно займає перше місце в онкологічній захворюваності серед жіночого населення.

 

smolancarhz3

Серед смертності жіночого населення України від злоякісних новоутворень на першому місці також посідає рак грудної залози.

smolancarhz4

За даними Національного канцер-реєстру в 2015 році зареєстровано 14 211 нових випадків раку грудної залози, захворюваність серед жіночого населення слала 67,6 випадків на 100 тис. 78,6% захворювання виявляють на ранніх стадіях,  але не зважаючи на це смертність від раку грудної залози 30,2 жінки на 100 тисяч жіночого населення, що становить майже половину від захворілих. Летальність протягом року від дня встановлення діагнозу складає 2,2%

smolancarhz5

В Україні рак грудної залози найбільше розповсюджений у східних, південних та центральних регіонах.

smolancarhz6

На період до 2020 року найвищі темпи приросту будуть мати злоякісні пухлини передміхурової залози - 62%, нирки, щитоподібної залози та колоректальний рак (32 - 42%); злоякісних новоутворень жіночих репродуктивних органів - до 29%; Приріст раку грудної залози складе 12,5%
Прогнозується зниження захворюваності ЗН шлунка, легені і порожнини рота (9 - 14%). Оцінка прогнозу захворюваності на 2020 р виконувалася за допомогою поліноміальної моделі 2-го порядку, як найбільш адекватної функції для апроксимації показників захворюваності та смертності, її достовірність оцінювалася коефііціентом детермінації R2

smolancarhz7

Рангова структура смертності від раку до 2020 р істотно зміниться: На перше місце вийде колоректальний рак, частка якого збільшиться до 17%, на друге місце переміститься смертність від раку легень - 13%, на третє місце підніметься грудна залоза - 10%, опуститься на 4-е місце рак шлунку на четвертому - 9% і замкне п'ятірку рак передміхурової залози - 6%, який в 1990 р перебував на 12 місці, а в 2009 р - на сьомому місці.

smolancarhz8

smolancarhz9

На слайді показано динаміку зростання захворюваності на рак грудної залози за світовим стандартом, а також прогноз захворюваності на 2020 рік. Не зважаючи на ріст захворюваності можна відмітити незначне зменшення смертності.

smolancarhz10

На графіку зліва вказана захворюваність та смертність від раку грудної залози у країнах Європи, на якому бачимо, що Україна займає середню позицію за цими показниками. За показником співвідношення смертність/захворюваність Україна посідає передостаннє місце.

smolancarhz11

5-річна загальна виживаність жінок з діагнозом «рак грудної залози»
Частка хворих з діагнозом «рак грудної залози», які перебувають на обліку 5 і більше років в Україні
Виявлений на ранніх стадіях РГЗ виліковний при адекватній терапії
Протягом наступних 5 років помирають 5-6 з 10 жінок з РМЗ в Україні, 2 з 10 жінок в Європі і 1 з 10 жінок в США
США:
За останніми даними відносні рівні виживаності для жінок, у яких був діагностований рак грудної залози, є наступними:
89% протягом 5 років після діагностування захворювання
83% через 10 років
78% через 15 років
http://www.cancer.org/acs/groups/content/@research/documents/document/acspc-042725.pdf

Прогноз при РГЗ залежить від стадії процесу. За даними канцер-реєстру США 5-річна виживаність становить 98,3% у разі локальної стадії, 83,5% при ураженні регіонарних лімфатичних вузлів та 23,3% за наявності метастазів [24, 72, 101].
http://therapia.ua/files/content/1302673975272_scrining.pdf

US vs Europe. Breast cancer survival in the US and Europe: a CONCORD high-resolution study. 1996-98.
Int J Cancer. 2013 Mar 1;132(5):1170-81. doi: 10.1002/ijc.27725. Epub 2012 Sep 18.

Пухлини ранніх стадій, без метастазування у лімфовузли зустрічалися частіше в США (39%), ніж в Європі (32%), у той час як місцево-поширені пухлини в Європі зустрічалися удвічі частіше (8%), а метастатичні пухлини реєструвалися з подібною частотою (5-6%). Сукупна виживаність у країнах Північної, Західної та Південної Європи (81-84%) була подібною до такої в США (84%), але була нижчою у країнах Східної Європи (69%).

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22815141

 

smolancarhz12

smolancarhz13

smolancarhz14

У світі розроблені рекомендовані види скринінгу для 3-х найпоширеніших локалізацій раку:
Це мамогафія для раку грудної залози
Цитологія мазка для раку шийки матки
Та колоноскопія або тест калу на приховану кров при колоректальному раці.
Також загальновизнаним є тест PSA для ранньої діагностики раку простати.

smolancarhz15

Пік захворюваності на рак грудної залози приходиться на жінок у віковій групі від 60 до 69 років.

smolancarhz16

За даними рандомізованих досліджень значне зниження смертності від раку грудної залози в результаті скринінгу було виявлено у жінок, старших за 40 років, але найбільш значний показник виявлено у групі, старшій за 50 років.

smolancarhz17

Національним інститутом раку України було розроблено стратегію скринінгової програми для раку грудної залози, з урахуванням світових рекомендацій, що адаптована для вітчизняних умов. Вона передбачає включення жінок від 50 до 69 років, яким запропоновано виконувати мамографію у 2х проекціях кожної грудної залози 1 раз на 2 роки.

smolancarhz18

Після введення скринінгу наприкінці 80х років було доведено значне зниження смертності від раку грудної залози у жінок, старших за 50 років.

smolancarhz19

Завдяки збільшенню відсотка виявлення раку грудної залози на ранніх стадіях, а також завдяки вдосконаленню неоад’ювантної терапії за останні 15 років вдалося більше ніж на половину зменшити кількість мастектомій за рахунок збільшення частки органозберігаючих та первинних реконструктивно-відновних операцій. Завдяки цьому значно підвищилася якість життя жінок після проведеного комплексного лікування, пришвидшилося їх повернення до лав працездатного населення.

smolancarhz20

На сьогоднішній день розроблено численну кількість органозберігаючих операцій. Вибір конкретної методики залежить, в першу чергу, від локалізації пухлини, а також від співвідношення розміру пухлини та грудної залози.

smolancarhz21

На сьогоднішній день інтраопераційне визначення «чистоти» країв резекції є ефективним способом контролю і профілактики реексцизій та локальних рецидивів після органозберігаючих операцій.
Основною умовою є оцінка «чистоти» країв резекції в операційній до зашивання рани.
Постулатами при виконанні органозберігоючих операцій є:
Додаткова резекція країв при наявності у них елементів пухлини, що може супроводжуватися втратою естетичності;
Створення умов для більш економного видалення тканини грудної залози після неоад’ювантної хіміотерапії та/або гормонотерапії.
Оцінка Групи ризику для пацієнтки, якій планують операцію.

smolancarhz22

Під групою ризику мають на увазі групу пацієнток у яких високий ризик виникнення рецидиву навіть при негативних краях.
До неї відносять хворих, що мають хоча б одну з характеристик:
Мультифокальність і мультицентричність
Виражений DCIS по краю
Молоді пацієнтки (< 35 років)
Великий розмір пухлини
Слабка відповідь на НХТ и НГТ
Тричі-негативний РГЗ
BRCA носії

smolancarhz23

У 2013 році Хван та ін. з відділу хірургії, Університета ім. Дьюка, США, опубліковали дані, що відображають загальну виживаність серед жінок, хворих на рак грудної залози ранніх стадій, різних вікових груп, та різного гормонального статусу пухлини. Встановлено, що мастектомія не покращує загальної виживаності, а комбінація органозберігаючої операції з променевою терапією навіть показує кращі результати.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23359049

smolancarhz24

У Нідерландах у 2015 році було закінчено дослідження, у якому прийняли участь 173 797 жінок, хворих на рак грудної залози 2А-2Б стадій. Спостереження за хворими тривало протягом 15 років. Було доведено ефективність органозберігаючого лікування, у порівнянні з хворими, яким було виконано мастектомію.

smolancarhz25

Схоже дослідження було проведено у Норвегії. Були включені 13 015 жінок з раннім раком грудної залози (T1N0M0, T2N0M0, T1N1M0, T2N1M0) з 1998 по 2008 роки. З’ясовано, що виживання було краще або дорівнює після органозберігаючої терапії, ніж після мастектомії у всіх ранніх стадіях і вікових груп.

smolancarhz26

Безрецидивна виживаність після оперативного лікування хворих на рак грудної залози.

smolancarhz27

Ризик виникнення рецидиву після оперативного лікування хворих на рак грудної залози в залежності від характеристик захворювання.

smolancarhz28

Ризик винекнення місцевого рецидиву в залежності від імуногістохімічного типу пухлини

smolancarhz29

Останнім часом все більше уваги науковців прикута до неоад’ювантної терапії. Її застосовують з метою підвищення рівня органозберігаючих операцій (Downstage disease + Convert cN+ disease to pN0), також виявлено зв’язок ранніх результатів (повна регресія пухлини, що пітверджена гістологічно) та віддалених (ВБП, загальна виживаність)
Можливість визначити групу пацієнтів з несприятливим прогнозом (не-повна регресія пухлини)
Повну регресію пухлини, що пітверджена гістологічно, обрали як сурогатний маркер для оцінки ефективності неоад’ювантної терапії та віддалених результатів – ВБП, ЗВ

smolancarhz30

За даними Boughey et al, що опубліковані у 2014 році повну гістологічну відповідь на передопераційну хіміотерапію дали 48% серед тричі-негативних пухлин, 50% серед HER2-позитивних пухлин та 16% серед пухлин, клітини яких мали рецептори до гормонів.

smolancarhz31

Залежність виживаності без прогресування від показника регресії пухлини після проведеного неоад’ювантного лікування при HER2 позитивному раці грудної залози.

smolancarhz32

Залежність виживаності без прогресування від показника регресії пухлини після проведеного неоад’ювантного лікування при тричі-негативному раці грудної залози.

 

smolancarhz33

Залежність загальної виживаності від показника регресії пухлини після проведеного неоад’ювантного лікування.

smolancarhz34

Залежність загальної виживаності від показника регресії пухлини після проведеного неоад’ювантного лікування при HER2-позитивних пухлинах.

smolancarhz35

Залежність загальної виживаності від показника регресії пухлини після проведеного неоад’ювантного лікування при тричі-негативних пухлинах.

smolancarhz36

smolancarhz37

Місцевий рецидив після неоад’ювантної гормонотерапії та хірургічного лікування. Прийняли участь 242 пацієнтки, середній вік 76 років.
Виявлено 1% місцевого рецидиву протягом 5 років після неоад’ювантної гормонотерапії, хірургічного лікування та променевої терапії.

smolancarhz38

Неоад’ювантна ГТ може бути використана при лікуванні гормонозалежних пухлин, має низьку токсичнисть та може підвищити рівень органозберігаючих операцій, може усунути ураження регіонарних лімфатичних вузлів.

smolancarhz39

Дослідження спрямовані на призначення таргетних препаратів в режимі неоад'ювантної ад’ювантної терапії та в комбінації з гормонотерапією.
На сьогоднішній день затверджено використання Тамоксафену, Екзаместану, Анастразолу, Летрозолу, Фульвестрану, Еверолімусу.

smolancarhz40

Дослідження новітніх комбінацій лікування у хворих з HR+/HER2– раком грудної залози

smolancarhz41

За даними Baselga J, комбінація Пертузумаб + трастузумаб + таксан у першій лінії терапії:
Зниження ризику смерті на 34%
Збільшення медіани загальної виживаності до 56,5 місяців

 

smolancarhz42

Kadcyla вказується в якості єдиного засобу для лікування дорослих пацієнтів з HER2-позитивним, поширеного раку грудної залози, які раніше отримували Герцептин і хіміотерапію з таксанами. Індикація також передбачає, що у пацієнтів, які отримували повинні або отримали раніше терапії для їх пізніх стадіях захворювання, або мали рецидив захворювання під час або протягом шести місяців після завершення ад'ювантної терапії.
References:
Verma S, et al. (2012) NEJM; 367:1783-1791

smolancarhz43

На даний час існує 4 агенти, що ціленаправлено діють на HER2-позитивні пухлини, що затверджені для лікування пізніх стадій HER2-позитивних раків грудної залози. Ці агенти трастузумаб (перший в цьому класі), лапатініб, пертузумаба і трастузумаба в комбінації з емтансіном. Лапатініб був затверджений в 2007 році для використання з капецитабіном у пацієнтів з поширеним або метастатичним HER2-позитивним раком грудної залози, які раніше отримували терапію, включаючи антрацикліни, таксани і трастузумаб.
Сучасні принципи рекомендують трастузумаб в терапії першої лінії лікування HR-негативних, HER2-позитивних метастатичних раків грудної залози. Рекомендації по другій лінії терапії після прогресування захворювання залежить від особливостей захворювання і вибору лікування першої лінії. Лапатініб позиціонується як препарат другої лінії терапії після прогресування захворювання на основі трастузумаба. Зверніть увагу, що пацієнти повинні були отримати попереднє лікування із застосуванням антрациклинів, таксанів і трастузумаба для того, щоб мати право використовувати лапатініб плюс капецитабин.

smolancarhz44