Часть 2. Обзор 3-го международного Консенсуса руководств ESO-ESMO по лечению распространённого рака грудной железы.

Часть 1 смотрите по ссылке: 
http://vista-mediclub.com/index.php/oncology-news/1923-chast-1-obzor-3go-mezhdunarodnogo-konsensusa-rukovodstv-esoesmo-po-lecheniju-rasprostranjonnogo-raka-grudnoj-zhelezy

 3d Eso Esmo Int ConsensusPNGПо сравнению с предыдущим консенсусом остались неизменными (или подверглись минимальной коррекции) следующие рекомендации:

1. Общие положения и определения.

• Висцеральный кризис - это выраженное нарушение функции органа (а не просто наличие висцерального метастаза), которое проявляется клиническими симптомами, данными лабораторных исследований и быстрой прогрессией болезни, что является показанием к проведению терапии, направленной на получение более быстрого ответа (ЭМ).
• Первичная эндокринная резистентность: рецидив в течение первых двух лет адъювантной гормонотерапии (ГТ) или прогрессия заболевания в течение 6 месяцев проведения первой линии ГТ при МРГЖ (ЭМ).
• Вторичная (приобретенная) эндокринная резистентность: рецидив при проведении адъювантной ГТ после 2 лет лечения или в течение 12 месяцев после её завершения, а также прогрессия при проведении первой линии ГТ при МРГЖ ≥ 6 месяцев (ЭМ).
• При лечении РРГЖ критически важен мультидисциплинарный индивидуализированный подход с обеспечением адекватной психосоциальной поддержки, симптоматической и сопроводительной терапии с момента установки диагноза (ЭМ).
• После первичного обследования и подтверждения МРГЖ с пациентом следует обсудить потенциальные цели лечения (ЭМ).
• Пациентам следует сообщать, что МРГЖ является неизлечимым, но поддающимся лечению заболеванием, и что некоторые больные могут жить намного дольше среднего показателя (в некоторых случаях многие годы). Это общение должно происходить на понятном пациенту языке с учётом культурных отличий больного, соблюдая приватность и предоставляя письменную информацию при малейшей возможности. (ЭМ).
• Рекомендуется предлагать пациентам (их семьям и доверенным лицам) участие в процессе принятия каждого решения о лечении, а также поощрять принятие такого решения больными совместно с людьми, оказывающими им поддержку (ЭМ).
• При любой возможности участие пациентов в хорошо организованных, проспективных, независимых исследованиях является приоритетом при условии согласия больных и подписании информированного согласия (ЭМ).
• Во всех случаях следует принимать сбалансированные решения с учётом стоимости лечения, качества и продолжительности жизни, а также предпочтений пациентов (ЭМ).
• Всем пациентам должна быть предоставлена полная, адаптированная к их культурным особенностям, своевременная и легкодоступная для понимания информация об их заболевании и лечении (1В).
• Возраст больных не должен быть единственной причиной ни для отказа от эффективной терапии для пожилых, ни для избыточного лечения молодых пациентов и не может сам по себе определять интенсивность лечения (1В).

2. Рекомендации по обследованию.

• Минимальные необходимые данные при МРГЖ включают анамнез заболевания, физикальное обследование, общий и биохимический анализы крови, методы визуализации грудной клетки, брюшной полости и костей (2С).
• Обследование головного мозга не должно рутинно выполняться у бессимптомных больных, включая HER2+ (положительный) и/или «тройной негативный» МРГЖ (ЭМ).
• Ценность оценки уровня опухолевых маркеров для диагностики или наблюдения после адъювантного лечения не определена. Целесообразно рассмотреть их использование (в случае повышенного уровня) для оценки ответа на лечение, особенно у пациентов с неизмеримым МРГЖ. Изменение уровня опухолевых маркеров само по себе не должно быть причиной изменений в лечении. (2С).
• Рекомендуется оценка ответа на лечение каждые 2-4 месяца при ГТ или после 2-4 курсов химиотерапии (ХТ) в зависимости от динамики, расположения и распространённости метастатического процесса, при этом у многих пациентов может быть достаточно оценки измеримых очагов. В некоторых случаях, например, при индолентной болезни, приемлемым является мониторинг с бо́льшими интервалами. При каждой оценке ответа должен собираться анамнез и выполняться физикальное обследование, а при подозрении на прогрессию заболевания назначаются внеплановые обследования. (ЭМ).

3. Общие рекомендации по лечению.

• При принятии решения должны учитываться как минимум: ER/PgR/HER-2 статус, предшествующая терапия и токсичность, время до прогрессии, рапространённость МРГЖ, биологический возраст, общее состояние, социально-экономические и психологические факторы, доступная терапия и предпочтения больного (ЭМ).

4. ER+/HER-2- РРГЖ.

• Поддерживающая ГТ после завершения ХТ рекомендуется, хотя этот подход не оценивался в рандомизированных исследованиях (1С).
• Параллельное назначение ГТ и ХТ не продемонстрировало преимуществ в выживаемости и не должно применяться вне рамок клинических исследований (1В).

5. Химиотерапия и биотерапия.

• Возможно применение как поли-ХТ, так и моно-ХТ. Рабочая группа экспертов на основании доступных данных рекомендует последовательную моно-ХТ как предпочтительный вариант лечения МРГЖ. Терапия комбинациями химиопрепаратов должна рассматриваться в случае быстрой клинической прогрессии заболевания, наличия угрожающих жизни висцеральных метастазов, необходимости быстрого контроля симптомов и/или заболевания в целом. (1В).
• В первой линии HER-2- МРГЖ, при отсутствии противопоказаний, рекомендовано использование режимов на основе антрациклинов и таксанов, предпочтительно в качестве монотерапии, у тех пациентов, которые не получали эти препараты ранее в качестве (нео)адъювантной терапии. Другие опции, такие как капецитабин и винорельбин, тоже возможны, особенно при выборе пациентом терапии с отсутствием алопеции в качестве побочного эффекта. (1А).
• При антрациклин-резистентном МРГЖ или достижении кумулятивной предельно допустимой дозы антрациклинов, отсутствии при этом использования таксанов в анамнезе, режимом выбора является использование таксанов, предпочтительно в качестве моно-ХТ. Другие опции, такие как капецитабин и винорельбин, тоже возможны, особенно при выборе пациентом терапии с отсутствием алопеции в качестве побочного эффекта. (1А).

photo chim preparat

• Для пациентов с применением антрациклинов и таксанов в анамнезе и без необходимости применения комбинаций химиопрепаратов, рекомендованы капецитабин, винорельбин или эрибулин в качестве препаратов выбора. Другие варианты включают гемцитабин, препараты платины, таксаны и липосомальные антрациклины. (1В).
• Таксаны могут быть повторно применены в первой линии лечения МРГЖ после их использования в качестве адъювантной терапии, особенно в случае времени до прогрессии как минимум 1 год (1А).
• Количество курсов и длительность каждого режима следует индивидуализировать (ЭМ).
• Как правило, каждый режим (за исключением антрациклинов) применяется до прогрессии или неприемлемой токсичности. Уровень токсичности, который следует считать неприемлемым, должен определяться совместно с пациентом. (1В).
• Бевацизумаб в комбинации с ХТ следует рассматривать лишь как опцию для отдельных случаев лечения в первой и второй линии с учётом данных о посредственном улучшении PFS и отсутствии влияния на OS, а также неизвестности возможных предиктивных факторов. После первой и второй линии терапии использование бевацизумаба не рекомендовано. (1А).

6. Особенности лечения МРГЖ у мужчин.

• При ER+ МРГЖ у мужчин, что выявляется в большинстве случаев, ГТ- это предпочтительная опция, за исключением случаев эндокринной резистентности или необходимости получения быстрого ответа. При этом препаратом выбора следует считать тамоксифен. 
• В случае необходимости назначения ИА рекомендуется одновременное использование агонистов ЛГРГ или орхэктомия. Возможно использование ИА с тщательным мониторингом ответа. (ЭМ).

7. Метастазы в кости.

• При длительной локализованной боли, сопровождающей поражение метастазами кости, рекомендовано радиологическое исследование с целью исключения патологического перелома. В случае его выявления следует получить консультацию ортопеда, при необходимости с выполнением хирургической фиксации, после чего, как правило, назначается лучевая терапия (ЛТ). При отсутствии явного риска патологического перелома ЛТ является опцией выбора. (1А).
• МРТ- лучший диагностический метод в случае подозрения на компрессию спинного мозга, который должен выполняться в таком случае в срочном порядке. По показаниям применяется ургентная хирургическая декомпрессия, при невозможности её выполнения- ургентная ЛТ с вертебропластикой в качестве опции. (1В).

8. Метастазы в головной мозг.

• Рекомендовано оперативное лечение или радиохирургия в случае единичного или малого количества метастазов, радиохирургия также является опцией в некоторых нерезектабельных случаях (1В).
• После выполнения оперативного или радиохирургического лечения возможно проведение ЛТ на весь головной мозг, однако решение о таком лечении должно быть принято совместно с пациентом, учитывая как большую длительность контроля над заболеванием в головном мозге, так и риск нейрокогнитивных осложнений (1В).
• С учётом того, что пациенты с HER2+ МРМЖ и метастазами в головной мозг могут жить по несколько лет, преимущество следует при возможности отдавать локальным методам с меньшим количеством осложнений (например, стереотоксической ЛТ) (1С).

9. Метастазы в печень.

• В настоящее время нет данных рандомизированных исследований в поддержку влияния локального воздействия на метастазы в печени на выживаемость, в связи с чем эту опцию рекомендуется обсуждать только с пациентами в удовлетворительном общем состоянии, с ограниченным поражением печени, отсутствием метастазов за пределами печени и после адекватного системного лечения, продемонстрировавшего контроль на заболеванием. Также нет данных для выбора наилучшей техники дли конкретного пациента (хирургический метод, стереотаксическая ЛТ, внутрипечёночная ХТ и др.). (ЭМ).

10. Злокачественный плевральный выпот.

• Рекомендуется системная терапи с или без локального воздействия. Торакоцентез следует выполнять в том случае, если это может повлиять на течение болезни и лечение в целом. При необходимости устанавливается внутриплевральный катетер, вводятся тальк или химиопрепараты (например, блеомицин или биологические модификаторы ответа). (2В).

11. Рецидив в грудной стенке и регионарных лимфатических узлах.

• С учётом высокого риска наличия отдалённых метастазов таким пациентам необходимо проводить полное рестадирование, включая обследование грудной и брюшной полости, а также костей (ЭМ).
• Рекомендуется хирургическая эксцизия при наличии условий и низкого риска смерти как осложнения данного оперативного вмешательства (1В).
• Локорегионарная ЛТ рекомендована в случае её отсутствия в анамнезе (1В).
• При наличии ЛТ в анамнезе повторное облучение всей или части грудной клетки может рассматриваться в отдельных случаях (ЭМ).
• Дополнительно к локальному лечению (хирургическому и/или ЛТ) при отсутствии отдалённых метастазов следует рассмотреть применение системной терапии:
- ХТ после первого локального или регионарного (нодального) рецидива улучшает OS преимущественно при ER- опухолях;
- ГТ соответственно улучшает OS при ER+ рецидивах. (1В).
• В случае невозможности проведения локального лечения рекомендовано паллиативная системная терапия по принципам, описанным для МРГЖ. Такие пациенты по-прежнему являются кандидатами для паллиативного локального воздействия. (ЭМ).

12. Поддерживающая и паллиативная терапия.

• Рекомендацию 1А получили поддерживающая терапия как часть плана более безопасного и неосложнённого лечения, приоритет раннего контроля боли и других симптомов, доступность адекватного обезболивания.

13. Неоперабельный, неметастатический местнораспространённый рак молочной железы (МРРГЖ).

• До начала любого лечения рекомендуется трепан-биопсия с морфологическим и иммуногистохимическим исследованием (ER, PgR, HER-2, Ki-67, степень злокачественности) (1В).
• Крайне рекомендовано полное обследование до начала лечения, включая сбор анамнеза, физикальные данные, лабораторные исследования, методы визуализации органов грудной и брюшной полостей (предпочтительна КТ) и костей (1В).
• ПЭТ-КТ в случае её доступности может быть использована (вместо, но не в дополнение к КТ и остеосцинтиграфии) (2В).
• Системная терапия должна быть первичным лечением. Если после системного воздействия и ЛТ процесс остаётся неоперабельным, паллиативная мастэктомия рекомендована только в тех случаях, когда она улучшит качество жизни (ЭМ).
• Для подавляющего большинства случаев крайне рекомендован мультидисциплинарный подход (1А).
• При «тройном негативном» МРРГЖ для начала лечения рекомендуется химиотерапия на основе антрациклинов и таксанов (1А).
• При HER-2+ МРРГЖ показано одновременное применение таксанов и анти-HER-2 терапии, что увеличивает частоту полных ответов (1А).
• При HER-2+ МРРГЖ химиотерапия на основе антрациклинов должна бять включена в план лечения последовательно с анти-HER-2 терапией (1А).
• В случае гормоночувствительного МРРГЖ возможно применение как ХТ на основе таксанов и антрациклинов, так и ГТ (1А). Выбор зависит от свойств опухоли (степень злокачественности, уровень экспрессии маркеров) и особенностей пациента (менопаузальный статус, общее состояние, сопутствующие заболевания, предпочтения) (ЭМ).
• После эффективной системной терапии и ЛТ у многих пациентов возможно выполнение радикальной мастэктомии или органосохраняющих операций (2В).

14. Воспалительный МРРГЖ.

• Общие рекомендации по лечению такие же, как и для невоспалительного МРРГЖ, системное лечение является первичным (1В).
• Радикальная мастэктомия рекомендуется практически во всех случаях, даже при хорошем ответе на первичное системное лечение (1В).
• Одномоментная реконструктивная операция в большинстве случаев не рекомендована (ЭМ).
• Требуется проведение локорегионарной ЛТ (грудная стенка и регионарные лимфатические узлы) даже при достижении полного ответа после системного воздействия (1В).

Приложение 3. Абстракты клинических исследований1 (см. в разделе "Новости для специалистов")

(продолжение следует)

3rd ESO–ESMO International Consensus Guidelines for Advanced Breast Cancer (ABC 3). F. Cardoso, A. Costa, E. Senkus et al. Annals of Oncology 0: 1–17, 2016.
ESO-ESMO 2nd international consensus guidelines for advanced breast cancer (ABC2). F. Cardoso, A. Costa, L. Norton et al. Annals of Oncology 00: 1–18, 2014.
A standardised, generic, validated approach to stratify the magnitude of clinical benefit that can be anticipated from anti-cancer therapies: the European Society for Medical Oncology Magnitude of Clinical Benefit Scale (ESMO-MCBS). N.I.Cherny, R.Sullivan , U.Dafni et al. Annals of Oncology 26:1547–1573, 2015.
4 Updating the American Society of Clinical Oncology Value Framework: Revisions and Reflections in Response to Comments Received. Lowell E. Schnipper, Nancy E. Davidson et al. Journal of Clinical Oncology, Vol 34, No 24 (August 20), 2016: pp 2925-2934.

Авторский перевод врача-онколога М.Ю. Басараба под редакцией коллегии Vista-Mediclub