УДК 618.13-006-085-089

Национальный медицинский университет имени А.А.Богомольца, кафедра общей хирургии № 1, Киевский Центр хирургии заболеваний печени, желчных протоков и поджелудочной железы имени В.С.Земскова, Отделение оперативной гинекологии,  Государственное учреждение "Институт педиатрии, акушерства и гинекологии Национальной Академии медицинских наук Украины», Киев, Украина

ЭКЗЕНТЕРАЦИЯ ТАЗА В ЛЕЧЕНИИ ПЕРВИЧНЫХ И РЕЦИДИВНЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ

dronov

Дронов А.И., Дронова В.Л.,
Крючина Е.А.,Горлач А.И.,
Добуш Р.Д.

Резюме. В представленной работе оценены результаты лечения 76 больных в возрасте от 24 до 71 г., которым была выполнена экзентерация таза по поводу первичных (n=14) и рецидивных (n=62) опухолей c 2003 по 2012 гг. 93,5% пациентов с рецидивными опухолями первично были оперированы, 85,4% больных пациентов при развитии рецидива получали химио- или химиолучевую терапию, 67,7% пациентов при рецидиве опухоли были оперированы (от 1 до 7 раз). Тотальная экзентерация таза была выполнена у 12 пациентов, передняя – у 7, задняя – у 57 (у 28 – с резекцией мочевого пузыря). R0 резекция достигнута у 68,4% пациентов, R1- у 21,1%, R2 - у 10,5%. Длительность операции составила 690 (340 – 980) мин, кровопотеря – 1200 мл (300 – 4100) мл, послеоперационная летальность – 5,3%, частота послеоперационных осложнений – 46,1%, релапаротомий – 9,2%, средняя длительность нахождения пациента в стационаре 20 (11 – 82) дней. Сроки наблюдения за больными - 18 (2 – 64) мес. Медиана выживаемости для всей группы пациентов составила 11,2±0,2 мес, а средняя выживаемость 19,1±0,3 мес (R0-27,8±0,36 мес, R1-2-11,2±0,7 мес). Улучшение показателей качества жизни (SF 36) удалось достичь как у 90% пациентов, которым были выполнены R0 операции, так и у 83,3% пациентов с R1-2 резекциями. Таким образом, экзентерация таза - единственный метод, позволяющий ликвидировать ряд осложнений опухолевого процесса, добиться удовлетворительного локального контроля заболевания, улучшить качество жизни больных, несмотря на высокую частоту послеоперационных осложнений. Использование абляционных технологий позволяет существенно расширить резектабельность опухоли. Тщательный предоперационный скрининг с использованием визуализирующих технологий приводит к улучшению результатов данных операций. Необходима дальнейшая оценка целесообразности выполнения паллиативных экзентераций таза.

Ключевые слова: экзентерация таза, первичные опухоли, рецидивные опухоли

Актуальность проблемы. Лечение пациентов с местно-распространенными первичными и рецидивными опухолями таза представляет крайне сложную, во многом нерешенную проблему современной онкологии, онкохирургии, онкогинекологии, онкоурологии. Экзентерация таза (ЭТ) как при первичных, так и рецидивных опухолях в ряде случаев является единственным методом, который позволяет устранить локальные осложнения опухолевого процесса, улучшить качество и увеличить продолжительность жизни пациентов. Впервые эта операция была выполнена E.Bricker в Ellis Fisher State Cancer Center в 1940 г. по поводу распространенного рака мочевого пузыря. Приоритет разработки и внедрения ЭТ в онкогинекологии принадлежит А. Brunschwig (1948 г.), который в своих классических работах "Radical Surgery in Advanced Abdominal Cancer", "L' Exenteration pelvienne" и др. четко обозначил показания к выполнению данного типа вмешательств, описал особенности оперативной техники. В 1950 г. L. Appleby опубликовал данные о 6 ЭТ, выполненных по поводу местно распространенного рака прямой кишки. За прошедшее время существенно улучшились как непосредственные, так и отдаленные результаты данного типа оперативного вмешательства. В тоже время, несмотря на совершенствование оперативной техники, анестезиологических технологий, внедрение лапароскопических и роботохирургических вмешательств, частота послеоперационных осложнений и летальность после этих вмешательств продолжают оставатьcя высокими и составляют 13-64% и 7-15% соответственно [3,6,7]. Пятилетняя выживаемость после ЭТ, которая зависит от типа опухоли, для первичных опухолей составляет 32-66%, для рецидивов – 0-23% [1,2,4,5,8]. На сегодня, учитывая существенную техническую сложность данных вмешательств, необходимость мультидисциплинарного похода при выборе показаний к выполнению таких операций, определении этапности лечения, трудности реабилитации оперированых пациентов, низкий уровень их качества жизни, в первую очередь обусловленный наличием 2-х, а иногда и 3-х влажных стом, восходящим пиелонефритом, большой уровень экономических затрат, высокий процент послеоперационной летальности и неудовлетворительных отдаленных результатов лечения, окончательно не определены показания и сроки выполнения ЭТ, не оценена целесообразность выполнения паллиативных вмешательств, отсутствуют алгоритмы комплексной послеоперационной реабилитации таких больных.

Цель исследования – проанализировать непосредственные и отдаленные результаты ЭТ у пациентов с распространенными первичными и рецидивными злокачественными опухолями.

Материалы и методы. В представленной работе оценены результаты лечения 76 больных в возрасте от 24 до 71 г. (средний возраст - 48,7 лет), оперированных в Киевской городской клинической больнице №10, которым выполнена ЭТ по поводу первичных (n=14) и рецидивных (n=62) опухолей таза c 2003 по 2012 гг.. У 20 пациентов был рак прямой кишки (первичный - 0, рецидив – 20 (среди них: І ст – 1, ІІ – 10, ІІІ - 9), у 25 - рак шейки матки (первичный (IV A cт) - 9, рецидив - 16 (среди них: І ст - 4, ІІ - 7, ІІІ - 5), у 12 - рак яичников (первичный – 2 (ІІІ C ст - 1, ІV - 1), рецидив - 10 (Іст - 1, ІІ - 2, ІІІ - 7), у 14 - рак тела матки (первичный – 2 (ІVA ст - 2), рецидив - 12 (І ст - 1, ІІ - 8, ІІІ - 3), у 3 - саркома матки (первичная - 1, рецидив - 2), у 2 - рак предстательной железы (первичный - 0, рецидив – 2). Все случаи рака шейки матки были представлены плоскоклеточной карциномой (G1-4,G2-12,G3-9), опухоли прямой кишки – аденокарциномой – 18 (G1-4,G2-8,G3-6), плоскоклеточным раком – 2, рак яичников – злокачественными эпителиальными опухолями - 7, опухолями стромы полового тяжа - 2, герминогенными опухолями - 3. Мужчин было 13, женщин – 63. Из 62 пациентов с рецидивными опухолями 58 (93,5%) первично были оперированы, из них 30 (51,7%) получали неоадъювантную/адъювантную химио- (ХТ)/химиолучевую (ХЛТ) терапию, четыре пациентки раком шейки матки получали только ХЛТ. Необходимо отметить, что в большинстве случаев объем первичной операции был неадекватным (хирургические доступы, «минимальная» резекция сальника вместо оментумэктомии, отсутствие адекватной лимфаденэктомии, диссекции сосудов и пр.) 53 пациента с рецидивными опухолями (85,4%) при развитии рецидива получали ХТ или ХЛТ (рак прямой кишки – 15 (46-60 Gy) в сочетании с ХТ, 3 – только ХТ, рак шейки матки - 15 (от 20 до 80 Gy), все с ХТ, рак тела матки – 10 (20-60 Gy)), все с ХТ, рак яичников – 8 (27-50 Gy) все с ХТ, рак предстательной железы – 2 (химио-гормонолучевая терапия). 42 (67,7%) пациентов при рецидиве опухоли оперированы (от 1 до 7 раз). В среднем, пациенты поступали в клинику через 10 месяцев после диагностики рецидива (от 4 до 48 месяцев). Осложнения, как опухолевого процесса, так и проведенной лучевой терапии (кишечная непроходимость, обструкция мочеточников, подвздошных сосудов, кишечно-пузырно-влагалищные свищи, внутрибрюшные и тазовые абсцессы, сепсис, аррозивные кровотечения и пр., их комбинации) отмечались у 72 (94,7%) пациентов. Предоперационное обследование, кроме рутинных методов исследования, включало МСКТ и/или МРТ таза, остеосцинтиграфию, допплерографию сосудов нижних конечностей, брюшной полости. Всем пациентам выполняли МСКТ органов грудной и брюшной полости, при подозрении на метастатическое поражение печени – МРТ печени, в т.ч. с гепатоспецифическими контрастами (MULTIHENCE). Позитронная эмиссионная томография (ПЭТ) выполнена у 14 больных. Для оценки степени вовлечения мочевых путей использовалась экскреторная урография, динамическая нефросцинтиграфия, цистоскопия. Стадирование опухолевого процесса, за исключением сарком, проводилось с использованием AJCC TNM классификации 2002 г., рецидивных опухолей прямой кишки – в соответствии с классификацией Wanebo. У 10 пациентов на основании предоперационных методов обследования выявлены метастазы в печень (7 – рак прямой кишки, 2- рак яичника, 1 – рак шейки матки), у 2- метастазы в легкие, у 1 - метастаз в позвоночник. Тотальная ЭТ была выполнена у 12 пациентов, передняя – у 7, задняя – у 57 (у 28 – с резекцией мочевого пузыря). Показанием к резекции задней стенки мочевого пузыря была инвазия опухоли в стенку мочевого пузыря на участке не более 4 см, отстоящей от шейки пузыря не менее чем на 3 см, отсутствие поражения слизистой оболочки пузыря. Субтотальная резекция мочевого пузыря выполнялась при опухолях, врастающих на участке 5 см и более, без прорастания слизистой оболочки и поражения шейки мочевого пузыря. Показанием к выполнению цистэктомии были опухоли, врастающие в стенку мочевого пузыря на участке 5 см и более, прорастающие слизистую оболочку пузыря или опухоль с переходом на шейку мочевого пузыря. В 7 случаях резекция задней стенки сопровождалась резекцией мочеточников, что потребовало реимплантации последних в стенку резецированного пузыря. Показанием к резекции мочеточников были опухолевые и лучевые стриктуры находящиеся в нижней/средней трети мочеточников. J-образная пластика мочеточника сегментом тонкой кишки выполнена у 10 пациентов (один мочеточник), U-образная – у 12 (оба мочеточника). В 3 случаях выполнен уретероуретероанастомоз способом «конец в конец» на мочеточниковом катетере. После цистэктомии деривация мочи была достигнута с помощью илеального кондуита по Bricker, в одном случае сформированы уретерокутанеостомы, в одном случае сформирован ортотопический резервуар по Studer. Тазовая лимфаденэктомия была выполнена у всех пациентов. Резекция и протезирование подвздошных сосудов произведено у 18 больных, расширенная парааортальная лимфаденэктомия - у 38, резекция печени – у 4, криоабляция метастазов печени – у 3, энуклеация метастазов печени - у 3, резекция тонкой кишки – у 4, резекция толстой кишки – у 5, нефрэктомия – у 8, криоабляция стенок таза, сосудистых структур - у 15 больных. R0 резекция достигнута у 52 пациентов (68,4%), R1 - у 16 (21,1%), R2 - у 8 (10,5%) пациентов. В послеоперационном периоде ХТ/ХЛТ (иногда – в сочетании с таргетной, гормонотерапией) получали 71% больных. Шесть пациентов при появлении отдаленных метастазов (в сроки от 10 до 32 мес.) были оперированы повторно (резекция печени - 2, криодеструкция метастазов печени - 2, резекция легкого - 1, удаление опухолевых очагов брюшной полости, резекция тонкой кишки - 1). С целью статистической обработки результатов были использованы методы вариационной статистики (с использованием пакета программ Statistica 6.0) с оценкой кумулятивной выживаемости и частоты местных рецидивов методом Кaplan-Meier.

Результаты. Длительность операции составила 690 (340 – 980) мин, кровопотеря – 1200 мл (300 – 4100) мл, послеоперационная летальность – 5,3% (умерло 4 пациента), частота послеоперационных осложнений – 46,1% (35 пациентов), релапаротомий – 9,2% (7 пациентов), средняя длительность нахождения пациента в стационаре 20 (11 – 82) дней. В течение 4 мес. после операции умерло 3 больных (1 - кишечные свищи, сепсис, 2 - уросепсис). Сроки наблюдения за больными составили 18 (2 – 64) мес. Медиана выживаемости для всей группы пациентов составила 11,2±0,2 мес., а средняя выживаемость 19,1±0,3 мес. Этот показатель существенно (p<0,05) отличался у пациентов, которым были выполнены R0 и R1-2 операции (27,8±0,36 мес. и 11,2±0,7 мес.). В то же время улучшение показателей качества жизни в послеоперационном периоде (оцененное по SF 36) удалось достичь как у 90% пациентов, которым были выполнены R0 операции, так и у 83,3% пациентов с R1-2 резекциями. Наиболее высокой выживаемость была у пациентов, оперированных по поводу рецидивных опухолей прямой кишки – медиана выживаемости 18,7 мес., для рецидива рака шейки матки этот показатель составил 9,7 мес., тела матки - 11,2 мес. Локальный рецидив отмечался у 3-х пациентов, которым были выполнены R2 резекции. Выживаемость в каждой нозологической подгруппе коррелировала с чистотой края резекции, наличием отдаленных метастазов, послеоперационных осложнений.

Выводы. 1. Экзентерация таза – единственный метод, позволяющий ликвидировать ряд осложнений опухолевого процесса у больных с первичными и рецидивными опухолями таза, добиться удовлетворительного локального контроля заболевания, расширить возможности для проведения радиохимиотерапии, улучшить качество жизни больных, несмотря на высокую частоту послеоперационных осложнений.
2. Использование абляционных технологий позволяет существенно расширить резектабельность опухоли, однако необходимы дальнейшие исследования к определению показаний к паллиативным экзентерациям.
3. Тщательный предоперационный скрининг с использованием визуализирующих технологий (МСКТ, МРТ с диффузией и гепатоспецифическими контрастами, ПЭТ) с четким своевременным мультидисциплинарным определением показаний к оперативному лечению приводит к улучшению результатов данных операций.

Литература

1. Косенко И.А. Экзентерация таза у больных раком шейки матки : обзор литературы // И.А.Косенко, О.П. Матылевич // Онкологический журнал. – 2008.– Т.2, №4(8). – С. 82-89.
2. Чиссов В.И. Экзентерации малого таза в лечении пациентов с местно-распространенным рецидивом рака прямой кишки / В.И.Чиссов, С.Л.Шляков, Н.А.Гришин и др. // Российский онкологический журнал.– 2009.–N 6.– С. 4-9.
3. Benn T. Pelvic exenteration in gynecologic oncology: a single institution study over 20 years / T.Benn, R.A.Brooks, Q.Zhang et al. // Gynecol. Oncol. – 2011.–Vol.122,N1.– P. 14-18.
4. De Wever I. Pelvic exenteration: surgical aspects and analysis of early and late morbidity in a series of 106 patients / I.De Wever // Acta Chir. Belg. – 2011.– Vol.111,N5.– P. 273-281.
5. Ferenschild F.T. Total pelvic exenteration for primary and recurrent malignancies / F.T.Ferenschild, M.Vermaas, C.Verhoef et al. // World J Surg. – 2009.– Vol.33,N7.– P. 1502-1508.
6. Heger U. Total pelvic exenteration / U.Heger, M.Koch, M.W.Büchler et al. // Chirurg.– 2010.– Vol.81,N10.– P. 897-901.
7. Schneider A. Current developments for pelvic exenteration in gynecologic oncology / A.Schneider, C.Köhler, E.Erdemoglu // Curr. Opin. Obstet Gynecol.– 2009.– Vol.21,N1.– P. 4-9. Ungar L. Primary pelvic exenteration in cervical cancer patients / L.Ungar, L.Palfalvi, Z.Novak // Gynecol. Oncol.– 2008 Nov.– 111(2 Suppl).– P.S9-S12.
8. Ungar L. Primary pelvic exenteration in cervical cancer patients / L.Ungar, L.Palfalvi, Z.Novak // Gynecol. Oncol.– 2008.– Vol.111(2 Suppl).– P.S9-S12.

Pelvic exenteration for primary and recurrent malignancies

Dronov O.I., Dronova V.L., Kryuchyna Ye.A., Gorlach A.I., Dobush R.D.

National Medical University named O.O.Bogomolets, General Surgery Department N1, Kiev Liver, Bile Ducts and Pancreas Surgery named V.S.Zemskov, Department of surgical gynecology, State institution "Institute of Pediatrics, Obstetrics and Gynecology National Academу of Medical Sciences of Ukraine"

Resume. In this work were evaluated the results of treatment 76 patients aged 24 to71, which was performed pelvic exenteration for primary (n= 14) and recurrent (n= 62) malignancies between 2003-2012. 93,5% of patients with recurrent tumors initially were operated, 85,4% of the patients with recurrent tumors received chemotherapy or radiochemotherapy, 67,7% of patients with recurrent tumors were operated (from 1 up to 7 times). Total exenteration was done in 12 patients, anterior – 7, posterior - 57(28 -with bladder resection). R0 resection have reached 68,4% patients, R1-21,1%, R2-10,5%. Median duration of surgery was 690 (range, 300-670) minutes, median blood loss was 1200 (range, 300-4100) ml, in-hospital mortality rate was 5,3%, overall complication rates was 46,1%, rate of relaparotomy – 9,2%, and hospitalization was 20 (range, 11-82) days. The median follow-up was 18 (range, 2-64) months. Median survival for the entire group of patients was 11,2± 0,2 months, and the average survival rate – 19,1± 0,3 month (R0-27, 8± 0.36, R-1-2-11, 2± 0,7). Improvement of quality of life (SF 36) was able to achieve 90% patients with R0 resection, 83,3% patients with R1-2 resection.Рelvic exenteration is the only method that allows you to eliminate a number of complications of tumor process, achieve satisfactory local control of the disease, improve the quality of life of patients, despite the high rate of postoperative complications. Using of ablation of technologies can significantly enhance tumor resectability. Thorough preoperative screening using visualisation technology leads to better results of this operations. A further assessment of palliative pelvic exenteration.

Key words: pelvic exenteration, primary malignancies, recurrent malignancies