Клинический случай терапии 76-летней женщины с раком желудка в больнице Массачусетса (США)

ДЖОН МУЛЛЕН, MD, Больница Массачусетса


ПРЕЗЕНТАЦИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

76-летняя пациентка поступила в многопрофильную онкологическую клинику, специализирующуюся на лечении патологии желудочно-кишечного тракта, для лечения аденокарциномы тела желудка. Пациентка представила своему лечащему врачу четырехнедельный анамнез заболевания с жалобами на боль и чувство сдавления в грудной клетке с иррадиацией в спину. При обследовании – кардиальной патологии не было выявлено, включая функциональные стресс-тесты и ультразвуковое исследование. Также пациентку беспокоила боль в эпигастральной области, и, учитывая, что в 2003 году у нее была обнаружена инфекция H. pylori, женщина была обеспокоена, что у нее может быть язвенная болезнь желудка. Было проведено эндоскопическое исследование и обнаружена большая изъязвленная опухоль в теле желудка (рис. 1).

Gastroesophageal Surgery Case 2

Рис.1. Большая изъязвленная опухоль в теле желудка

Патологическое исследование биопсийных образцов показало умеренно- и малодифференцированную аденокарциному. Проведение компьютерной томографии (КТ) грудной клетки, брюшной полости и органов таза показало только увеличенные лимфатические узлы по малой кривизне желудка и желудочно-печеночной связки и отсутствие признаков метастатического заболевания. Болевой синдром в эпигастральной области у пациентки возникал натощак и, как правило, уменьшался после приема пищи. Ухудшения аппетита и снижения веса пациентка не отмечала. У нее не было тошноты, рвоты, раннего чувства насыщения или изменений в работе кишечника. В анамнезе у пациентки - сахарный диабет II типа, гипертония, гиперхолистеринемия, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), дивертикулез, эндометриоз, мочекаменная болезнь и остеопения. Она принимала аторвастатин, индерал, лизиноприл, метформин, омепразол и паксил. У нее отмечены аллергические реакции на диазид, морфин, внутривенный контраст, аспирин и крем триамцинолон. Пациентка замужем, имеет двоих детей, работала ассистенткой в исследовательском институте, сейчас на пенсии. Она никогда не курила и не употребляла алкоголь. Анамнез в плане рака желудка не отягощен, но ее старший брат умер от метастатического рака толстой кишки (с наличием метастазов в печени и легких) в возрасте 90 лет. При обследовании вес пациентки составлял 182 фунта, артериальное давление 182/90 мм рт. ст., пульс 90 ударов в минуту и ​​температура 97,2 градуса по Фаренгейту. При пальпации – умеренная болезненность в эпигастральной области без признаков увеличения печени. Результаты полного анализа крови, уровни электролитов в плазме и тесты функции почек и печени были нормальными.

vista vstavki cancer gastric 3

ОБСУЖДЕНИЕ ТАКТИКИ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТКИ

У этой пациентки имеет место рак желудка, который, как представляется при изучении изображений, локально распространенный. Первое решение, касающееся тактики ведения пациентки, заключается в вопросе: следует ли немедленно его резецировать или провести предоперационную химиотерапию с предоперационной лучевой терапией или без нее.

Лечение локорегионального рака желудка поздней стадии

Хотя операция является основой лечения рака желудка, даже после полной резекции более половины пациентов с локально развитыми опухолями имеют рецидив, и менее 40%- выживаемость более 3 лет. Соответственно, исследователи по всему миру изучили целый ряд адъювантных и неоадъювантных мультимодальных методов лечения этого заболевания. В Северной Америке стандартным подходом остается хирургическая операция с последующей адъювантной химиолучевой терапией (выводы основанны на результатах исследования Intergroup 0116, в котором показано, что послеоперационная химиолучевая терапия с флуороурацилом (ФУ) повышает общую выживаемость в сравнение с одной лишь хирургической операцией). Еще один стандарт терапии пациентов с раком желудка после резекции в Северной Америке и Европе появился через несколько лет после публикации исследования MAGIC3 и многоцентрового исследования FNCLCC/FFCD III фазы через несколько лет после этого. В исследовании MAGIC сообщалось об улучшении показателей общей выживаемости при использовании периоперационного эпирубицина, цисплатина и ФУ по сравнению с одной только хирургической операцией, а в исследовании FNCLCC/FFCD было продемонстрировано улучшение показателей резекции R0 и выживаемости при использовании периоперационного ФУ/кальция фолината и цисплатина. Учитывая преклонный возраст и сопутствующую соматическую патологию у пациентки мультидисциплинарной командой хирургической онкологии, медицинской онкологии и радиационной онкологии было принято решение, что самым безопасным подходом была бы оперативная хирургия, а затем послеоперационная химиотерапия и лучевая терапия, хотя пациентка находилась в группе высокого риска осложнений химиотерапии ECF или даже более мягкого режима ФУ, кальция фолината и оксалиплатина (FOLFOX). Т.е., мультидисциплинарная командна не хотела исключать наиболее важный компонент программы лечения - гастрэктомию. Соответственно, пациентка был подготовлена для хирургического вмешательства, осмотрена кардиологом и терапевтом и доставлена в операционную комнату для субтотальной гастрэктомии и D2-лимфаденэктомии. Поскольку рак желудка часто распространяется на региональные лимфатические узлы, и поскольку, по крайней мере, 16 лимфатических узлов должны быть удалены и исследованы патологоанатом для наиболее точной постановки диагноза рака желудка, обычно в клинике удаляются не только лимфатические узлы, непосредственно прилегающие к желудку (так называемые лимфатические узлы D1, на позициях 1-6), но также удаляется и второй ряд лимфатических узлов вдоль основных кровеносных сосудов печени, желудка и селезенки (так называемые лимфоузлы D2, на позициях 7-12 ) (рис. 2А и 2В).

Gastroesophageal Surgery Case 3

vista vstavki cancer gastric 5

vista vstavki cancer gastric 6 

vista vstavki cancer gastric 1

Фактически, с 2006 года мы выполняем эту технически сложную «D2-лимфаденэктомию» с низким риском осложнений и без смертельных исходов, среднее число исследуемых лимфатических узлов составляет 40, и более чем у 90% было исследовано 16 и более лимфоузлов. В ходе конкретной операции этой пациентки мы удалили приблизительно 80% желудка и восстановили желудочно-кишечный тракт с помощью анастомоза Ру-Ан-Y (рис. 3). Эта процедура была выполнена через открытый подход через верхний срединный разрез брюшной полости и была несложной. Ее послеоперационный курс был ничем не примечателен, и ее выписали домой на шестой день после операции с рекомендациями в плане щадящей диеты, состоящей из шести небольших по объему приемов пищи, равномерно распределенных в течение дня.

Gastroesophageal Surgery Case 1

vista vstavki cancer gastric 2

Результаты биопсии и роль адъювантной химиолучевой терапии

Результаты биопсии показали опухоль 4 см в теле желудка, умеренно- слабодифференцированную, которая была классифицирована ​​как pT3 (опухоль проникает в субсерозный слой) и pN2 (3 узла положительны из 31 исследованного узла), или стадия IIIA1. Все края были отрицательными, и имелись свидетельства как периневральной, так и лимфо-сосудистой инвазии. Основываясь на поздней стадии рака у пациентки и результатах исследования Intergroup 0116, которое показало преимущество в плане показателей выживаемости после адъювантной химиолучевой терапии, ей назначили восемь циклов химиотерапии FOLFOX, а затем пять недель химиолучевой терапии на 5 FU в 45 Гр. Пациентка очень хорошо переносила всю эту терапию и на текущий момент нет активных жалоб и объективных признаков болезни . Ее шансы на долгосрочное выживание составляют порядка 30%, и это в значительной степени из-за скоординированных усилий мультидисциплинарной команды, которая специализируется на раке желудка.

По материалам Massachusetts General Hospital

Ссылки

1. Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al. AJCC cancer staging manual. 7th ed. New York: Springer-Verlag;2009:117-126.
2. Macdonald JS, Smalley SR, Benedetti J, et al. Chemoradiotherapy after surgery compared with surgery alone for adenocarcinoma of the stomach or gastroesophageal
junction. N Engl J Med. 2001;345:725-730.
3. Cunningham D, Allum WH, Stenning SP, et al. Perioperative chemotherapy versus surgery alone for resectable gastroesophageal cancer. N Engl J Med. 2006;355:11-20.
4. Ychou M, Boige V, Pignon JP, et al. Perioperative chemotherapy compared with surgery alone for resectable gastroesophageal adenocarcinoma: an FNCLCC and FFCD multicenter phase III trial. J Clin Oncol. 2011;29:1715-1721.
5. Schmidt B, Chang KK, Maduekwe UN, et al. D2 lymphadenectomy with surgical ex vivo dissection into node stations for gastric adenocarcinoma can be performed safely in Western patients and ensures optimal staging. Ann Surg Oncol 2013;20:2991-2999.
6. Mullen JT. Subtotal gastrectomy for gastric cancer. In: Fischer JE, Bland KI, Callery MP, Clagett GP, Jones DB, editors. Mastery of Surgery. Philadelphia: Lippincott, Williams, and Wilkins; Sixthedition, 2012.