Кожные метастазы карциномы почки: отчет о клиническом случае

L. Atreche, L. Amaadour, M. Azegrar, Z. Benbrahim, F. Z. El Mrabet, S. Arifi, N. Mellas Department of Medical Oncology Hassan II, Faculty of Medicine and Pharmacy Fez, University Hospital of Fez

Journal of Cancer Therapy, 2017, 8, 603-607

Aннотация

Почечно клеточная карцинома (RCC) известна как высокоагрессивное злокачественное заболевание с частым метастазированием, в основном в легкие, лимфатические узлы, кости, печень и мозг. Кожные метастазы встречаются редко, и в литературе описаны только в нескольких случаях. Авторы сообщают о случае у женщины - пациентки в возрасте 49 лет с RCC, перенесшей нефрэктомию, 8 месяцев назад обратившейся на консультацию в дерматологическое отделение клиники в связи с развитием поражений кожи, которые в итоге были диагностированы как кожные метастазы RCC. Лечение связано с хирургическим иссечением и системной терапией на основе препарата сунитиниба.

vista vstavki cancer gastric 31. Введение

Светлоклеточная почечная карцинома (CCRC) является наиболее частым типом карциномы почек, на нее приходится примерно 2% - 3% от всех раковых заболеваний взрослого населения [1, 2]. Это третья по распространенности неоплазия мочеполового тракта, после опухолей мочевого пузыря и предстательной железы. RCC известна как высокоагрессивная опухоль с потенциальным метастатическим процессом в лимфатические узлы, кости, противоположную почку, легкие, печень, надпочечники, головной мозг и другие менее часто поражаемые органы, такие как кожа. Метастатическое поражение кожи при CCRC очень редкий процесс, который может быть связан с плохим прогнозом [3]. Авторы сообщают о клиническом случае женщины-пациентки в возрасте 49 лет с CCRC, у которой развились кожные метастазы.

2. Отчет о ситуации

49-летняя женщина без предшествующего анамнеза заболевания обратилась на консультацию по поводу болевого синдрома справа и макрогематурии. Методы визуализации выявили правостороннюю опухоль почки. Была проведена правосторонняя нефрэктомия. Патологоанатомический диагноз - CCRC был интерпретирован как T3bN0M0, классификация по Fuhrman - grade 3*. Спустя восемь месяцев она поступила в дерматологическое отделение в связи с появлением двух кожных очагов поражения в области правой руки и левого плеча, сопровождающихся отечностью и покраснением, твердой консистенции и максимальным диаметром 5 см. За последние два месяца очаги поражения увеличились в размерах. В течение последнего месяца пациентка отмечала выраженную слабость, заторможенность и потерю веса около 7 кг. Было показано хирургическое лечение из-за быстрого роста очагов поражений. При осмотре выявлены припухлость правой руки и образование на коже размером 5 × 4 × 2 см, припухлость левого плеча и аналогичный очаг поражения кожа 3,5 × 3 × 1,5 см, оба образования лишены эпидермального слоя.
Гистологическое исследование выявило опухоль из светлых клеток неправильной формы с цитологическими неровностями, в виде ацинозных структур и твердых островков. Митотическая активность в опухолевых клетках отсутствовала (рис. 1).

foto carc renal a

foto carc renal b

foto carc renal c

Рисунок 1. (a) Светлые клетки неправильной формы с цитологическими нарушениями (H & E × 100); (b) Светлые клетки неправильной формы, расположенные в ацинарных структурах и твердых островках (H & E × 200); (с) Светлые клетки неправильной формы, расположенные в ацинарных структурах и твердых островках H & E × 400.

Иммуногистохимически опухолевые клетки имели положительную реакцию на виментин и CD10, цитокератины pan-CK, EMA, что указывало на эпителиальную природу опухоли, но не было обнаружено никакой реакции с другими иммуногистохимическими маркерами (S100 протеин и меланосома (HMB45)). Гистопатологическое исследование диагностировало наличие кожных метастазов, связанных с CCRC. Пациентку направили в отдел медицинской онкологии для дальнейшего лечения. Была выполнена компьютерная томография (КТ) брюшной полости, грудной клетки и органов таза, которая показала очаг метастазирования в левой паравертебральной области на уровне Тh10, с максимальным диаметром 5,3 см, а также очаг в поджелудочной железе. Анализы крови без патологии, ионограмма и показатели функции печени без нарушений. Пациентка получила курс паллиативного лечения сунитинибом – мультикиназным ингибитором ангиогенеза. Сунитиниб вводили перорально в дозе 50 мг один раз в день, в течение 6-недельных циклов, состоящих из 4 недель лечения с последующим 2-недельным перерывом. Частичный ответ заболевания наблюдался через 3 месяца лечения с приемлемым профилем толерантности.

vista vstavki cancer gastric 2
3. Обсуждение

Почечно клеточная карцинома (RCC) составляет от 20% до 40% всех опухолей почек. Пик заболеваемости RCC приходится на 50 - 70 лет (в среднем 66 лет) с преобладанием в популяции представителей мужского пола [4]. Метастатические поражения обнаруживаются примерно у 30% пациентов на момент постановки диагноза. Наиболее частые очаги метастазирования следующие:
- легкие (75%),
- регионарные лимфатические узлы (65%),
- кости (40%),
- печень (40%),
- надпочечники и мозг (3%) [5].
Кожные метастазы при CCRC встречаются довольно редко (редкие отчеты о единичных случаях в литературе). Большинство рецидивов происходит в первые 3 года, а у 20- 50% пациентов с CCRC метастазы могут развиваться после нефрэктомии [6,7]. Поэтому развитие метастазов в коже происходит в течение периода от шести месяцев до пяти лет от момента первоначальной постановки диагноза и после нефрэктомии [8]. Наиболее распространенными первичными опухолями с наличием кожных метастазов являются рак молочной железы, толстой кишки и легких. Сообщаемая частота распространенности поражения кожного покрова при первичных урологических злокачественных опухолях встречается очень редко. CCRC составляет 6,8% кожных метастазов [5]. Наиболее часто поражаемыми очагами являются грудная клетка и брюшная полость. Почечные метастатические поражения кожи являются единичными и довольно быстро растущими [8]. Клинические проявления - в виде внутри- или подкожной бляшки или узла от красного до пурпурного цвета [9]. Они обычно хорошо васкуляризированы и имеют свойство пульсировать [5]. Что касается гистопатологии, метастатические поражения кожного покрова могут иметь сходный вид с первичным поражением; однако опухолевые клетки при этом - большие, с обильной цитоплазмой, кругло-овальными ядрами и явным ядрышком [5]. Тканевые же клетки могут образовывать несколько иную структуру: железистую, ацинальную или папиллярную с легким лимфоцитарным воспалительным инфильтратом и обильной капиллярной васкуляризацией [8]. Иммуногистохимически - положительные результаты с цитокератинами, виментином и ЭМА предполагают наличие метастазов в коже почечного происхождения [7]. Дифференциальная диагностика необходима, чтобы исключить другие кожные опухоли, такие как:
- меланома,
- сальная аденокарцинома,
- опухоль потовых желез,
- саркома Капоши и ангиосаркома [10].
Тем не менее, лечение является паллиативным и ограниченным: местное удаление кожных поражений часто не приносит большой пользы из-за рассеянного метастатического процесса. Лучевая терапия обычно следует за местным хирургическим иссечением, но решение о ее использование принимается индивидуально [2]. Метастазэктомия и местная лучевая терапия могут быть показаны для отдельных пациентов после мультидисциплинарного обследования и принятия решения [11]. Для определения прогноза метастатического CCRC [12] используется оценка международного консенсуса базы метаданных CCRC (IMDC). Поэтому системная терапия метастатического процесса первой линии основана на мультикиназных ингибиторах (TKI), которые продемонстрировали значительное увеличение возможностей выживания по сравнению с другими медикаментозными методами (интерферон или интерлейкины). В настоящее время сунитиниб и пазопаниб являются наиболее часто используемыми препаратами для лечения таких пациентов с хорошим или удовлетворительным прогнозом [12]. У пациентов с плохим прогнозом рекомендация использовать темзиролимус или TKI не ясна, и оптимальная поддерживающая терапия может быть вариантом лечения для одного и того же пациента [12]. Когда у пациента возникают кожные метастазы - прогноз плохой. Выживаемость варьирует от 10,2 месяцев до 22 месяцев, средняя 5-летняя выживаемость пациентов с одним кожным метастазом RCC составляет от 13% до 50% [7], а при множественных поражениях показатель не превышает 8% [5]. Тем не менее, несмотря на известный худший прогноз при таком процессе, наша пациентка все еще жива в течение 10 месяцев спустя после лечения.

4. Вывод

Кожные метастазы при RCC зачастую могут имитировать другие дерматологические заболевания. Также наличие именно кожных очагов метастазирования связано с плохим прогнозом: появление кожного метастазирования ухудшает клинический прогноз и снижает продолжительность жизни. Новая целевая терапия, используемая при лечении метастазов RCC, особенно кожных метастазов, может улучшить прогноз.

*Система классификации карциномы почки, описанная в 1982 году Fuhrman et al.

Ссылки

[1] Fernández, R.E., Ponce, D.-R.J.L., Novas, C.S., Lancina, M.A. and González, M.M. (2005) Cutaneous Metastasis of a Renal Carcinoma: Case Report and Review. Archivos Españoles de Urología, 8, 247-250.
[2] Ather, M.H., Masood, N. and Siddiqui, T. (2010) Current Management of Advanced and Metastatic Renal Cell Carcinoma. Urology Journal, 7, 1-9.
[3] Weiss, L., Harlos, J.P., Torhorst, J., et al. (1988) Metastatic Patterns of Renal Carcinoma: An Analysis of 687 Necropsies. Journal of Cancer Research and Clinical Oncology, 114, 605-612. https://doi.org/10.1007/BF00398185
[4] Paula, T.A., Silva, P.S.L. and Berriel, L.G.S. (2010) Renal Cell Carcinoma with Cutaneous Metastasis: Case Report. Jornal Brasileiro de Nefrologia, 32, 213-215. https://doi.org/10.1590/S0101-28002010000200010
[5] Smyth, L.G., Rowan, G.C. and David, M.Q. (2010) Renal Cell Carcinoma Presenting as an Ominous Metachronous Scalp Metastasis. Canadian Urological Association Journal, 4, E64-E66. https://doi.org/10.5489/cuaj.859
[6] Flamigan, R.C., Campbell, S.C., Clark, J.I. and Picken M.M. (2003) Metastatic Renal Cell Carcinoma. Current Treatment Options in Oncology, 4, 385-390. https://doi.org/10.1007/s11864-003-0039-2
[7] Tadashi, T. (2012) Cutaneous Metastasis of Renal Cell Carcinoma: A Report of Two Cases. International Journal of Clinical and Experimental Pathology, 5,175-178.
[8] Arrabal-Polo, M.A., Arias-Santiago, S.A., Aneiros-Fernandez, J., Burkhardt-Perez, P., Arrabal-Martin, M. and Naranjo-Sintes, R. (2009) Cutaneous Metastases in Renal Cell Carcinoma: A Case Report. Cases Journal, 2, 7948. https://doi.org/10.4076/1757-1626-2-7948
[9] Amano, Y., Ohni, S., Ishige, T., Homma, T., Yamada, T., Nishimori, N. and Nemoto, N. (2015) A Case of Cutaneous Metastasis from a Clear Cell Renal Cell Carcinoma with an Eosinophilic Cell Component to the Submandibular Region. Journal of Nihon University Medical Association, 74, 73-77. https://doi.org/10.4264/numa.74.73
[10] Mahmoudi, H.R., Kamyab, K. and Daneshpazhooh, M. (2012) Cutaneous Metastasis of Renal Cell Carcinoma: A Case Report. Dermatology Online Journal, 18, 12.
[11] Escudier, B., Porta, C., Schmidinger, M., Algaba, F., Patard, J.J., Khoo, V., Eisen, T. and Horwich, A. (2016) Renal Cell Carcinoma: ESMO Clinical Practice Guidelines for Diagnosis, Treatment and Follow-Up. Ann Oncology, 27, v58-v68.https://doi.org/10.1093/annonc/mdw328
[12] Motzer, R.J., Hutson, T.E., Cella, D., et al. (2013) Pazopanib versus Sunitinib in Metastatic Renal Cell Carcinoma. The New England Journal of Medicine, 369, 722-731. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1303989