Частина 2. Ранній та місцевопоширений недрібноклітинний рак легені (НДКРЛ): керівництво з клінічної практики ESMO для діагностики, лікування і подальшого спостереження (Резюме рекомендацій)

Частина 1. Ранній та місцевопоширений недрібноклітинний рак легені (НДКРЛ): керівництво з клінічної практики ESMO для діагностики, лікування і подальшого спостереження (Резюме рекомендацій)

Early and locally advanced non small cell lung cancer NSCLC

Оцінка ризиків до лікування
• При неметастатичному НДКРЛ, супутня кардіолегенева патологія пацієнта визначатиме вибір лікування [III, A].
• Ризик післяопераційних ускладнень та смертності можна оцінити, використовуючи ризик-специфічні моделі, хоча жодна з них не була валідована в групі хворих на рак [III, B].
• Перш ніж розглядати хірургічну резекцію, необхідно точно оцінити серцеву та легеневу функцію для оцінки ризику операційних ускладнень [III, A].
• Для серцевої оцінки рекомендовано використовувати повторно відкалібрований RCRI (модифікований індекс серцевого ризику) [III, A].
• Для пацієнтів з значенням FEV1 (об'єм форсованого видиху за 1 секунду) та DLCO (дифузна здатність легень) > 80% їх прогнозованих легеневих функціональних тестів та відсутності інших суттєвих супутніх захворювань, подальші дослідження не рекомендуються перед хірургічною резекцією [III, A]. Для інших рекомендується проводити процедуру тестування легень та оцінку окремих показників легеневої функції. У цих пацієнтів показник VO2max (максимальне споживання кисню) може бути використаний для вимірювання фізичної працездатності та прогнозування післяопераційних ускладнень [III, A].
• Супутні захворювання слід оцінити та оптимізувати перед операцією [III, A].
• У пацієнтів з обмеженою легеневою функцією у зв'язку з емфіземою, зниження легеневого об’єму може спостерігатися при резекції пухлини в межах емфізематозної легеневої тканини [III, B].


 Терапія ранніх стадій (стадії I та II)

Хірургічне лікування
• Хірургічне лікування повинно бути запропоноване пацієнтам з НДКРЛ I і II стадій в якості варіанту вибору (всім, хто згоден прийняти пов'язані з процедурою ризики) [III, A].
• Пацієнтам з нецентрально розташованою резектабельною пухлиною і відсутністю метастазів у лімфовузлах (за даними КТ і ПЕТ) рекомендується хірургічна резекція [I, A].
• Анатомічна резекція більш прийнятна за клиновидну [I, A]. 
• Анатомічна сегментектомія зазвичай показана при ізольованих вогнищах GGO (по типу «матового скла») або аденокарциномі in situ чи при наявності мінімальної інвазії [III, B].
• Лобектомія як і раніше вважається стандартним хірургічним лікуванням при пухлинах розміром ≥ 2 см, солідного типу за даними КТ [II, В].
• Дисекція лімфатичних вузлів повинна відповідати стадіюванню IASLC (International Association for the Study of Lung Cancer) [III, A].
• Може бути проведена відкрита торакотомія, або VATS (відеоасистована торакоскопія) відповідно до кваліфікації хірурга [III, A].
• VATS повинна бути варіантом вибору у випадках пухлин стадії I [V, C].
• Для пацієнтів з мультифокальним раком легені, за можливості, рекомендується повна резекція. Всі пацієнти з мультифокальним раком легені повинні розглядатись мультидисциплінарною командою спеціалістів [III, B].

 

Системна терапія
• Ад'ювантна хіміотерапія повинна бути запропонована пацієнтам з резектабельним НДКРЛ II і III стадій [I, А] і може бути розглянута у пацієнтів з IB стадією та первинною пухлиною > 4 см [II, В]. При прийнятті рішення на багатопрофільному консиліумі [V, A] необхідно враховувати наявну супутню патологію, час, що пройшов після оперативного втручання та перебіг післяопераційного періоду.
• Для ад'ювантної ХТ застосовується комбінація з двох препаратів, (найкраще на основі препарату цисплатину) [I, A]. У рандомізованих дослідженнях досягаюча кумулятивна доза цисплатину досягала до 300 мг/м2, вводилася за три-чотири цикли. Найбільш частою схемою є цисплатин-вінорельбін.
• В даний час вибір ад'ювантної терапії не повинен визначатися молекулярними біомаркерами, наприклад, дослідженням ERCC1-мутації [IV, B].
• Вважається, що «таргетні» препарати не повинні використовуватися в схемах ад'ювантної терапії [II, A].
• З огляду на еквівалентності неоад'ювантної та ад'ювантної ХТ в плані показників ОS (загальна виживаність), узгоджені результати та широка доказова база підтримують ад'ювантну ХТ як варіант вибору [II, С].
• (Нео) ад'ювантні анти-PD (L)-1 інгібітори контрольних точок в даний час оцінюються як додаток до існуючого стандарту лікування.

 

Первинна променева терапія
• Нехірургічне лікування вибору для НДКРЛ I стадії - це SABR (стереотаксична аблятивна радіотерапія). Доза повинна становити біологічно еквівалентну дозу пухлини ≥ 100 Гр, визначену охоплючою ізодозою [III, А].
• SABR для ранніх стадій периферичних легеневих пухлин асоціюється з низькою токсичністю у пацієнтів з ХОЗЛ і літніх людей [III, A].
• "Хірургія порятунку", якщо вона можлива, може бути запропонована пацієнтам із ускладненнями після SABR [V, B].
• "Хірургія порятунку", якщо вона можлива, може бути запропонована, використовуючи ті ж самі показання, що і для первинної хірургії при прогресуючому захворюванні після SABR, але оперативне втручання може бути більш важким, з вищим операційним ризиком [V, B].
• Для неоперабельних пацієнтів з пухлинами розміром > 5 см та/або помірно центральним розташуванням рекомендується радикальна радіотерапія з використанням більш традиційних або прискорених режимів [III, A].

 

Радіочастотна абляція (RFA)
• Пацієнти з І стадією НДКРЛ, які мають протипоказання до операції та/або до SABR, можуть лікуватися RFA [V, C].

 

Післяопераційна променева терапія (PORT)
• PORT при повній резекції НДКРЛ на ранній стадії не рекомендується [I, A].
• У випадку резекції R1 (позитивна резекція поля, стінка судини), PORT має розглядатися [IV, B].
• Навіть якщо такі пацієнти не були включені в RCTs (клінічні випробування), адювантна хіміотерапія повинна розглядатися у пацієнтів з резекцією R1 IB стадії хвороби і первинної пухлини більше 4 см, стадії II і III [V, A].
• У випадку застосування як хіміопроменевої, так і радіотерапії після оперативного втручання – радіотерапію слід застосовувіти після проведення хіміотерапії. [V, C].

pemetrexed vista logo