Рак грудной железы. Клинический случай
Ходжуж М.И.
Кафедра онкологии и медицинской радиологии ГУ ДМА МОЗ Украины
КУ ГМКБ №4 ДОС

Пациентка Ч., 1953 г.р., обратилась в коммунальное учреждение ГМКБ № 4 ДОС на кафедру онкологии и медицинской радиологии ГУ ДМА МЗ Украины с жалобами на образование в левой молочной железе.
Считает себя больной с июля 2014 г., когда впервые обратилась к онкологу по месту жительства с жалобами на боли в левой молочной железе и боли и подмышечных лимфоузлах.

21.07.2014 г. – трепан-биопсия опухоли молочной железы. ПГЗ – инфильтрирующий протоковый рак 2 степени злокачественности. Установлен диагноз Т4N3M0. Получала гормонотерапию, 6 курсов ПХТ.

21.07.2014 г. - тестирование на наличие мутаций BRCA1 и BRCA2:

matation brc1

13.03.2015 г. - радикальная мастэктомия с лимфоаденэктомией. Полеоперационное гистологическое исследование от 21.03.2015 г.: инфильтрирующий протоковый рак 2 степени злокачественности с признаками 3-4 ст Х-Т патоморфоза, в 11 из 17 лимфоузлов метастазы протоковой карциномы с замещением лимфатичекой ткани до 80%, признаки Х-Т патоморфоза 3-4 ст. по Лавниковой Г.А. В послеоперационном периоде получала курс лучевой терапии на зоны регионарного метастазирования (СОД 40 Гр) и послеоперационный рубец (СОД 40 Гр). С мая 2015 г. была назначена гормональная терапия (тамоксифен 20 мг)

При контрольном обследовании 08.04.2016 г. было выявлено prolongatio morbi в области послеоперационного рубца, участок 10×8 см, красноватого цвета.

20.04.2016 г. была проведена биопсия образования послеоперационного рубца. ПГЗ - рост аденокарциномы скиррозного строения.

ИГХ от 27.04.2016 г. ER [++] (H=178), PR [++] (H=166), Her-2/neu (-), Ki-67 16%.

КТ ОГК, ОБП, ОМТ от 06.04.2016: КТ-признаки состояния после левосторонней мастэктомии, кисты печени, цервикальные кисты обеих почек, паренхиматозная киста левой почки больших размеров.
Рентгенография левого плечевого сустава от 12.01.2016 г.: определяются участки просветления костной ткани дистального отрезка ключицы, подозрительные на деструкцию.

МРТ шейного отдела позвоночника от 01.10.2015 г.: дегенеративно-дистрофическое поражение шейного отдела позвоночника: остеохондроз, спондилез, спондилоартроз, ПДС С3-С4, С4-С5 протрузии МПД; на уровнях С5-С6, С6-С7 грыжи МПД.

Была предложена замена препарата (тамоксифена на аромазин). Через месяц после начала приема препарата пациентка отметила увеличение участка в размерах, цвет стал выраженного красного цвета.
Согласно решения онкоконсилиума, была назначена ПХТ препаратом паклитаксел 300 мг/м кв. Пациентка получала 2 курса ПХТ, динамика отрицательная. Очаг увеличился в размерах, распространился на всю грудную клетку, правая молочная железа увеличилась в размерах, приобрела ярко-красный цвет.
КТ ОГК от 21.07.2016 г.: КТ-признаки состояния после левосторонней мастэктомии, диффузное неравномерное утолщение кожной складки правой молочной железы до 10 мм. Костных очаговых изменений не выявлено.
УЗИ ОБП от 21.07.2017 г.: эхо-признаки диффузных изменений в поджелудочной железе.
Согласно решения онкоконсилиума от 25.07.2016г., пациентке было рекомендовано изменение схемы лечения с ПХТ на гормонотерапию (анастразол 1 мг).

При контрольном обследовании: визуальная картина улучшилась, цвет изменился с ярко-красно на бледно-розовый.

КТ шеи, ОГК от 17.11.2016 г.: КТ-признаки стабилизации процесса.

В феврале 2017 г. пациентка стала жаловаться на усиливающиеся боли в позвоночнике, левом плече, сильные головные боли, головокружения.

Были проведены следующие обследования:
КТ ОГК от 28.02.2017 г. :состояние после левосторонней мастэктомии. Единичный очаг с С1+2 левого легкого. Пневмофиброз в S10, S7 правого легкого. Гемангиомы тел Тh11, Th12 позвонков. Гиподенсивные очаги в телах Th8, Th6, Th4, Th3, Th2.
КТ головного мозга от 13.03.2017 г.: органической патологии головного мозга не выявлено.
УЗИ ОБП от 10.03.2017 г.: эхо-признаки диффузных изменений в поджелудочной железе.
Сцинтиграфия скелета от 10.03.2017 г.: отмечаются множественные зоны гиперфиксации РФП в области грудного отдела позвоночника (~Th3, Th 4, Th 6, Th 8, Th11, Th 12) и в области правого плечевого сустава. Накопление РФП в патологических зонах составляет 145-170%. Можно предположить вторичные изменения.
Согласно решения онкоконсилиума, была назначена химиотерапия : 5-фторурацил 1000 мг, цисплатин 100 мг, золедроновая кислота 4 мг.
К началу лечения визуальная картина выглядела так, как приведено ниже на фото

clin sl rmz dn 1

По этой схеме пациентка получила 7 курсов ПХТ, динамика отрицательная. Пациентка стала жаловаться на боли в правой молочной железе, она стала каменистой на ощупь, боли в районе послеоперационного рубца, под рукой, в шее.

clin sl rmz dn 3КТ ОГК от 28.07.2017 г.: единичный очаг в С1+2 левого легкого. Пневмофиброз в С10, С7 правого легкого. Гемангиомы тел Th11, Th12 позвонков. Гиподенсивные очаги в телах Th8, Th6, Th4, Th3, Th2 позвонков. Двухсторонний гидроторакс.
Была проведена трепан-биопсия правой молочной железы. ПГЗ: инфильтрирующий протоковый рак 2 степени злокачественности. ИГХ от 15.08.2017 г: ER [++] ( H=89), PR [+] (H=32), Her-2/neu (-), Ki-67 24%.
Решением онкоконсилиума было предложено изменение схемы ПХТ: гемцитабин 1800 мг, карбоплатин 450 мг, золедроновая кислота 4 мг. По этой схеме пациентка получила 2 курса - динамика отрицательная.
Было предложено изменить схему ПХТ: доксорубицин 100 мг, 5-фторурацил 1000 мг, карбоплатин 450 мг, золедроновая кислота 4 мг. Визуальная клиническая динамика отражена на фото. Проведено 4 курса по данной схеме.

clin sl rmz dn 444

КТ ОГК, ОБП от 04.01.2018 г.: левая молочная железа удалена, кожная складка неравномерно утолщена до 6,5 мм, жировая клетчатка под ней диффузно-неоднородная. В правой молочной железе диффузно утолщена кожная складка до 6,2 мм. Положительная динамика за счет уменьшения объема описанных изменений. В грудных, поясничных позвонках - множественные очаги деструкции размерами 4-10 мм с остеосклерозом вокруг. КТ-признаки основного образования верхней доли правого легкого, парапельвикальных кист обеих почек, паренхиматозных кист печени, левой почки.
На данный момент пациентка отмечает значительное улучшение состояния: со стороны правой молочной железы – уменьшение ее в объеме, стала мягкой на ощупь, а не каменистой, исчезли покраснения на шее, грудной клетке, кожа приобрела естественный цвет и плотность? (нет сковывающего ощущения, может нормально нагнуться.
Рекомендовано проведение дальнейшей терапии (золедроновая кислота 4 мг 1 раз в 28 дней), наблюдение у семейного врача, онколога.

Лечащий врач, ассистент кафедры ГУ ДМА МЗ Украины Ходжуж М. И.