Потенційна роль Пеметрекседу у хворих на рак молочної залози з наявністю метастазів, що вже отримали курс лікування антрациклінами або таксанами

Li-Yan Zhou, Ye-Hui Shi, Yong-Sheng Jia, and Zhong-Sheng Tong∗

Обґрунтування
У цій статті розглянуто фармакологічні аспекти, фармакокінетичні властивості, клінічну ефективність та питання безпеки терапії у пацієнтів з метастатичним раком молочної залози, а також аспекти прогностичних біомаркерів щодо результатів лікування схемами на основі пеметрекседу.

Методи
Ресурси: PubMed, Embase, OVID та бази даних Кохранівської бібліотеки, було вивчено та проаналізовано з самого початку кожної бази даних без будь-яких обмежень щодо дати публікації. Пошукові терміни були "pemetrexed" або "LY231514" або "Alimta", "метастатичний рак молочної залози" та "поширений рак молочної залози".

Результати
Було проведено 15 досліджень (n=1002), які відповідали нашим критеріям оцінки. Виявлено вісім одноагентних досліджень (n=551) та сім – в комбінаціях з іншими агентами (n=451), які оцінювали застосування пеметрекседу (pemetrexed) у пацієнтів з метастатичним раком молочної залози. Частота відповідей на пеметрексед у якості монотерапії коливається від 8% до 31%, а при при комбінованій терапії - від 15,8% до 55,7%. Зі звичайним додаванням до схеми фолієвої кислоти, дексаметазону та вітаміну В12, профілі токсичності у цих пацієнтів були легкими, включаючи дозообмежуючу нейтропенію та тромбоцитопенію, а також слабо виражену зворотню гепатотоксичність та токсичність з боку шлунково-кишкового тракту. Експресія тимідилатсинтази (TS) та інших біомаркерів була пов'язаною із прогнозом та чутливістю до пеметрекседу у хворих з раком молочної залози.

Висновок
Пеметрексед показав чудову активність з прийнятною токсичністю щодо лікування хворих на рак молочної залози з наявністю метастазів. Трансляційні дослідження щодо використання пеметрекседу у хворих на рак молочної залози виявили біомаркери, а також додаткові гени, важливі для з’ясування його клінічної активності та токсичності. Потрібні подальші дослідження, щоб детально обґрунтувати роль пеметрекседу при лікуванні хворих з раком молочної залози.

Ключові слова: метастатичний рак молочної залози, хіміотерапія, пеметрексед, антрациклін, таксан.

Pemetrexed brest cancer 1

Фармакологія

Хімічна назва Пеметрекседу являє собою N- [4- [2-аміно-4,7-дигідро-4-оксо-1Н-піроло [2,3-d] піримідин-5-іл] етил] бензоїл] -1-глютаминової кислоти динатрієва сіль. Це багатоцільовий антифолат, який перешкоджає синтезу нуклеїнових кислот, що приводить до цитотоксичного впливу на неопластичні клітини. Пеметрексед інгібує декілька ферментів в de novo  шляхах циклу піримідіну та біосинтезу пурину, які необхідні для росту та виживання як нормальних клітин, так і ракових клітин (включаючи тимідилатсинтазу (TS), дигідрофолатредуктазу (DHFR) і гліцинамідну рибонуклеотидну формілтрансферазу (GARFT)). Ці багатонаправлені механізми дії можуть пояснити більшу ефективність та ширший спектр протипухлинної активності пеметрекседу у доклінічних дослідженнях у порівнянні з іншими антиметаболітами, такими як фторурацил, метотрексат або ралтітрексед. Pemetrexed може пригнічувати утворення колоній різних ліній  ракових клітинн, стійких до хіміотерапії.

Фармакокінетичний профіль

Пеметрексед вводять лише внутрішньовенним доступом і він швидко видаляється (період напіввиведення становить 3,5 год і загальний системний кліренс 91,8 мл/хв), переважно через нирки (70-90% від введеної дози виявляється в сечі протягом 24 годин). Лише обмежена кількість препарату метаболізується печінкою. 80% пеметрекседу зв'язується з білками плазми, де він швидко розподіляється і досягає пікових рівнів у плазмі протягом 30 хв. Його кліренс корелює з функцією нирок і може бути безпечно використаний при додаванні вітаміну у  пацієнтів з кліренсом креатиніну ≥45 мл/хв. Фармакокінетика дози пеметрекседу  суттєво не впливає на метаболізм інших лікарських засобів, що метаболізуються  ізоферментами цитохрому Р450; отже, доцільно безпечно вводити його в комбінації з багатьма іншими цитотоксичними або цілеспрямованими агентами.

Пеметрексед демонструє профіль помірної токсичності у дозі 500 мг/м2 за 10-хвилинну інфузію один раз на 21 день, при мієлосупресії - токсичність, що обмежує дозу. Фолієва кислота, додана до раціону в доклінічних дослідженнях, зменшила токсичність при збереженні протипухлинної активності. На підставі цього спостереження дієтичні добавки фолієвої кислоти та вітаміну B12 нещодавно були введені в усі поточні випробування.

Pemetrexed brest cancer 2

Клінічна ефективність

Монотерапія пеметрекседом при метастатичному раку молочної залози

Монотерапія пеметрекседом продемонструвала багатообіцяючу активність та сприятливий профіль токсичності у пацієнтів з місцево поширеним  або метастатичним раком молочної залози. Ці пацієнти не отримували або отримували мінімальне попереднє лікування (одну або дві попередні схеми хіміотерапії),  або отримували вже сильну терапію (три-п'ять попередніх схем хіміотерапії). Залежно від ступеня колишнього кумулятивного лікування, частота відповіді становила від 31% (в когорти раніше нелікованих пацієнтів) до 20-8% (у когорті більш «серйозно» пролікованих хворих).

Три одногрупових клінічних випробуваня II фази продемонстрували активність Пеметрекседу та контрольований профіль безпеки у пацієнтів з рефрактерним метастатичним раком молочної залози. У одному дослідженні, проведеному Гомесом та його колегами,  61 пацієнту із розповсюдженим раком молочної  залози було призначено пеметрексед (500 мг/м2) на 21-денний цикл. Об'єктивна частота відповіді становила 31% (усі часткові відповіді) та рівень стабільної стадії захворювання склав 56%. В іншому дослідженні Майлза та його колег  38 пацієнтів з метастатичним раком молочної залози отримували пеметрексед (600 мг/м2) як терапію першої лінії. Об'єктивний рівень відповіді становив 28%, середня тривалість відповіді становила вісім місяців, а середня загальна виживаність становила 13 місяців. Мартін та його колеги продемонстрували подібні результати з об'єктивною частотою відповіді - 20,9%, стабільною стадією захворюваня - 43%, середньою  тривалістю відповіді та загальної виживаності - 5,5 і 10,7 місяців у 72 пацієнта.

Spielmann і його колеги використовували пеметрексед (600 мг/м2) у 72 пацієнтів з метастатичним раком молочної залози, які вже отримали міцну попередню терапію. Загальна частота відповіді становила 26%; середня тривалість відповіді становила  5,4 місяця, а медіана виживання становила 12,8 місяців. Їх дослідження показує перспективну терапевтичну активність у хворих на рак молочної залози з наявністю метастазів, раніше отримувавши терапію антрациклінами та таксанами.  О'Шогнессі та його колеги  показали таку ж активність пеметрекседу в когорті 80 хворих, що вже отримали «серйозну» попередню терапію і поліпшення симптомів коливалося від 16,2% (інтенсивність болю) до 32,1% (при нудоті). Навпаки, Лломбарт-Куссак та його колеги повідомили, що відповідь на лікування пеметрекседом  у такій когорті була низькою, але, як правило, добре переносилася пацієнтами, які раніше отримували лікування від раку молочної залози.

Дослідження ефективності комбінованої терапії  з пеметрекседом при метастатичному раку молочної залози

У різних схемах комбінованої терапії раку молочної залози, які включають пеметрексед, частота відповіді становила  15,8-55,7% при комбінації з циклофосфамідом, карбоплатином або гемцітабіном.

В одному протоколі досліджували максимальну переносиму дозу (МПД) комбінованої терапії пеметрекседом та циклофосфамідом у 57 пацієнтів з місцево поширеним або метастатичним раком молочної залози. Ескалація дози почалася з пеметрекседу 400 мг/м2 та циклофосфаміду 400 мг/м2 і досягала затримки росту пухлини після 13 ступенів збільшення дози (на дозах 2400 мг/мпеметрекседу та 600 мг/м2 циклофосфаміду). 50 пацієнтів, серед яких оцінювали ефективність, 13 (26%) пацієнтів мали часткову відповідь, а 17 (34%) пацієнтів досягли стабільної стадії захворювання з найнижчої дози. Вони також спостерігали протипухлинну активність, виміряну за швидкістю відповіді, двох різних доз пеметрекседу (600 або 1800 мг/м2) у комбінації з циклофосфамідом (600 мг/м2); група, що отримувала 600 мг/м2, була змушена припинити терапію, оскільки рівень відповіді (19,1%) був нижчим, ніж цільовий. У групі 1800 мг/м2 часткова реакція та стадія стабілізації захворювання становили 32,8% та 42,6%, відповідно, середня тривалість без прогресування становила 6,3 місяці. 

Пеметрексед-платинові комбінації

Дослідження фази II Гарін та його колеги, які Вивчали пеметрексед (600 мг/м2) у комбінації з карбоплатином, що вводяться кожні три тижні у 50 пацієнтів з місцево поширеним (30%) або метастатичним (70%) раком молочної залози.  Тільки четверта частина пацієнтів вже отримувала попередню ад'ювантну хіміотерапію. Частота часткової відповіді була 54,0%, а середній час до прогресування захворювання становив 10,3 місяці.

Рандомізоване непорівняльне дослідження II фази, проведене Амадорі таколегами, вивчало ефективність комбінованої терапії за схемами пеметрексед-карбоплатин та гемцітабін-вінорельбін у пацієнтів, які вже попередньо отримали терапію антрацикліном і таксанами. Обидві комбінації показали помірну ефективність і були добре переносимі. Денґ та його колеги відзначають, що комбінація пеметрекседу (500 мг/м2) та лобаплатину (35 мг/м2) мала середню активність у 19 хворих метастатичним раком молочної залози, які отримали міцну попередню терапію. Частота відповіді становила 15,8%, середня виживаность становила 10,3 місяця.

Пеметрексед-гемцитабін

Дослідження фази ІІ визначало ефективність і токсичність пеметрекседу ( 500 мг/м2 ) (внутрішньовенне введення, день 8) у комбінації з гемцитабіном (1250 мг/м2) (внутрішньовенно, 1 і 8 день) у 59 пацієнтів з метастатичним раком молочної залози. Загальна частота відповіді становила 24%, середній час виживання становив 10.3 місяців, а показник річної виживаності становив 49%.

В іншому дослідженні фази ІІ оцінювали пеметрекседу ( 500 мг/м2)у комбінації з гемцітабіном 1000 мг/м2 або 1500 мг/м2, що отримували за 21-денним або 14-денним графіком у пацієнтів із поширеним раком молочної залози, які раніше отримували таксани. Частота відповіді становила 23,8% та 19,2%, а середній час виживаності склав 16,2 місяця та 13,4 місяця, відповідно.

Крім того, Dent et al повідомили про відкритий етап II фази дослідження двотижневого лікування з тією ж комбінацією у пацієнтів з метастатичним раком молочної залози. 16 пацієнтів отримували пеметрексед (500 мг/м2) на 1-й день хіміотерапії безпосередньо перед гемцітабіном (1500 мг/м2). Медіана виживання без прогресування захворювання становила 3,2 місяці, а середня загальна виживаність - 5,9 місяця. Але це дослідження не відповідало критеріям переходу на другу стадію накопичення, оскільки швидкість раннього прогресування захворювання становила більше 40%, а частота відповіді становила 0. Різні рівні активності можуть бути відображенням різних базових характеристик пацієнтів або графіків адміністрування; якщо гемцітабін буде призначений перед  введенням пеметрекседу, лікування може бути більш активним.

Переносимість

Побічні ефекти лікування пеметрекседом включають дозолімітуючу мієлосупресію, висипання, слизову токсичність, підвищення рівня трансаміназ та астенію, а також легку зворотню гепатотоксичність та ураження ШКТ. Проте, оскільки була рекомендована планована добавка фолієвої кислоти, дексаметазону та вітаміну В12 у пацієнтів, які отримували пеметексед,  прояви токсичності значно зменшилися. Крім того, пеметрексед з фолієвою кислотою, дексаметазоном та вітаміном В12 може знижувати рівень гомоцистеїну в плазмі і, знижуючи прояви пеметрексед-асоційованої токсичності, дозволяючи збільшити дозу пеметрекседу.

У фазі I дослідження оцінювали ефект застосування фолатів або вітаміну В12 щодо питань токсичності, переносимості та фармакокінетики пеметрекседу у пацієнтів з місцево поширеним або метастатичним раком молочної залози. У цьому дослідженні дози пеметрекседу, адекватно переносимі у комбінації з вітамінними добавками, були значно вищими, ніж в попередніх дослідженнях без додавання вітамінів і прояви токсичності не залежали від типу вітамінних добавок або попередніх мієлосупресивних методів лікування. Рекомендована доза пеметрекседу становить 1050 мг/м2 для пацієнтів, що отримали «легкий»  попередній курс хіміотерапії  та 800 мг/м2 для пацієнтів, що отримали «серйозний» курс попередньої терапії,  незалежно від типу вітамінних добавок. Отже, максимально переносимі  дози пеметрекседу в якості монотерапії, ймовірно, перевищують дози, фактично застосовувані в клінічній практиці.

Llombart-Cussac et al зафіксували швидкість відповіді на терапію 17% і 15,6% при застосуванні пеметрекседу у кількості 600 і 900 мг/м2 у пацієнтів з метастатичним раком молочної залози в якості терапії першої лінії за схемою:  перший день 21-денного циклу. Вони показали, що нижчі дози пеметрекседу мають таку ж активність, як вищі (900 мг/м2) дози. Доза 600 мг/мбула рекомендована як доза пеметрекседу у дослідженнях  фази ІІ та показала активність у попередніх дослідженнях II фази у пацієнтів з метастатичним раком молочної залози.

Прогнозні біомаркери для пеметрекседу

Останні дослідження показали, що експресія тимідилатсинтази (TS) у тканинах пухлини суттєво асоціюється з прогнозом у пацієнтів з декількома типами злоякісних пухлин: мезотеліома, рак шлунка та колоректальний рак. Клінічне дослідження, що оцінювало ефективність терапії на основі препаратів  5-ФУ у пацієнтів з раком молочної залози, доказало, що рівень білка TS на фоні попереднього лікування був прогностичним щодо питання відповіді на хіміотерапію. Гомес та його колеги також досліджували потенційну кореляцію між результатами лікування (протипухлинною активністю) та молекулярною цільовою експресією у пацієнтів з нелікованим раком молочної залози. Пацієнти з "низьким" рівнем вираженості експресії TS (≤71) частіше реагували на терапію пеметрекседом, ніж  пацієнти з "високим" базовим рівнем TS (> 71). Отже, нижчі рівні експресії  TS на фоні попереднього лікування  можуть бути пов'язані з посиленою клінічною активністю пеметрекседу. Крім того, спостережуване зменшення експресії DHFR та GARFT після лікування пеметрекседом підкреслює потенційне клінічне значення цих біомаркерів.

Інші молекули, пов'язані з метаболізмом фолатів, транспортом та механізмом дії, можуть аналогічно впливати на ефективність і токсичність пеметрекседу. Llombart-Cussac et al оцінили 49 пацієнтів щодо питання рівня експресії 12 пов'язаних з пеметрекседом генів. Вони виявили, що частота відповідей і середній час прогресування пухлини у пацієнтів з високим і низьким рівнем експресії тимідинфосфорилази (ТР) становили 27,6% проти 6,3% та 5,4 місяця проти 1,9 місяців, а висока підгрупа з високим рівнем експресії фолілполіглютаматсинтетази (FPGS) мала більш високий рівень відповіді та середній час прогресії, ніж підгрупа з низькою експресією (37,5% проти 10,0% та 8,6 проти 3,0 міс). Експресія γ-глютамілгідролази (GGH) корелює з виникненням токсичності  3/4 ступеня; 78,6% пацієнтів з високою експресією GGH продемонстрували серйозні ознаки токсичності  3/4 ступеня, тоді як при низькій експресії GGH цей показник склав 27,3%.

Pippen та його колеги виявили тенденцію до збільшення показника частоти відповіді в групі естроген-рецептор негативних пацієнтів  (ER-) у порівнянні з групою естроген – рецептор позитивних пацієнтів (ЕР+) на 14-денному графіку лікування пеметрекседом відповідно до попередніх досліджень. В цьому  дослідженні, двоє хворих з ER–/PR–2-негативними (HER2-) пухлинами продемонстрували повну реакцію при лікуванні 14-денним графіком. Крім того,  75-80% пацієнтів з 2-позитивними (HER2 +) пухлинами на 14-денному та 21-денному графіку раніше отримували трастузумаб і більш високий рівень застосування трастузумабу серед хворих HER2 + обумовив більш високий рівень відповіді та/або більшу тривалість реакцій у цій підгрупі пацієнтів. Однак слід зазначити, що HER2 + пацієнти у дослідженні Pippen відповіли на лікування зі швидкістю, порівняною з HER2-пацієнтами. Schneeweiss та колеги  повідомляють про інше: що клінічний ефект хіміотерапії на основі пеметрекседу при ранньому раку молочної залози не залежить від статусу гормон-рецепторів.

Обговорення результатів

Дослідження, обговорені в цьому огляді, показують, що пеметрексед добре переноситься у якості монотерапії та може стати важливим внеском у схеми комбінованої хіміотерапії. Пеметрексед може забезпечити адекватну схему лікування метастатичного раку молочної залози. Монотерапія пеметрекседом із скороченими інтервалами не поліпшує ефективність у порівнянні зі стандартним розкладом кожні 3-тижні, але зниження побічних ефектів може стати придатним варіантом для застосування в комбінації з іншими хіміотерапевтичними засобами або з таргетними агентами. Комбінація пеметрекседу з циклофосфамідом або сполуками на основі платини являє собою схему розумної ефективності та прийнятної переносимості для пацієнтів з метастатичним раком молочної залози, які були попередньо проліковані за схемою «антрациклін плюс таксан». Пеметрексед і гемцітабін є клінічно активними агентами, і, як видається, 14-денний графік призводить до меншої кількості серйозних токсичних ефектів. Подальша оцінка цієї комбінації в рандомізованому дослідженні різних груп пацієнтів з раком молочної залози є обґрунтованою.

Проте порівняння результатів різних досліджень важко оцінювати у зв’язку з невеликою кількістю пацієнтів та можливими відмінностями у популяції пацієнтів. Проведення майбутніх досліджень, що порівнюють комбінації пеметрекседу та інших хіміотерапевтичних агентів з монотерапією пеметрекседом у більшій кількості пацієнтів, може бути розумним підходом. Тому, приймаючи рішення стосовно вибору лікування, слід враховувати декілька факторів хвороби та пухлини, а терапевтичні показники наявних методів лікування повинні розглядатися в контексті окремого пацієнта.

З рутинною добавкою з фолієвою кислотою, дексаметазоном та вітаміном В12 профілі токсичності у пацієнтів були більш сприятливими та включали дозолімітуючу мієлосуппресію, висипання, слизову токсичність, підвищення рівня трансаміназ та астенію, а також легку зворотню гепатотоксичність та ураження ШКТ. Крім того, слід оцінити відносну роль фолієвої кислоти у порівнянні з вітаміном В12, незалежно від того, чи впливають  ці вітаміни на протипухлинний ефект, а також чи дозування вітамінів може дозволити досягти клінічно значимого збільшення дози пеметрекседу понад 600 мг/м2. Існує очевидна потреба в оптимальній дозі пеметрекседу для метастатичного раку молочної залози, що збільшує виживання і добре переноситься.

Експресія тимідилатсинтази (TS) та інших біомаркерів пов'язана з прогнозом та чутливістю до пеметрекседу при раку молочної залози. Вплив пеметрекседу на експресію його основних ферментних мішеней потребує подальшого вивчення, щоб краще передбачити результати лікування та побічні ефекти щодо цього агента. Майбутні трансляційні дослідження будуть включати вивчення біомаркерів лікування пеметрекседом, а також додаткових генів, критичних для шляху фолатів при раку молочної залози. Такі дослідження, в кінцевому результаті, дозволяють нам створити індивідуалізовані схеми лікування, які пропонують поліпшений терапевтичний профіль, ідентифікуючи пацієнтів, найбільш вірогідних для ефективної терапії пеметрекседом. Крім того, необхідні подальші дослідження, щоб зрозуміти економічні наслідки цих схем, включаючи ширші соціальні наслідки та цінність для пацієнтів.

Pemetrexed brest cancer 3

Chronic Dis Transl Med. 2015 Mar; 1(1): 27–35.

Published online 2015 Mar 23. doi:  10.1016/j.cdtm.2015.02.008
Фармакологія
Хімічна назва Пеметрекседу являє собою N- [4- [2-аміно-4,7-дигідро-4-оксо-1Н-піроло [2,3-d] піримідин-5-іл] етил] бензоїл] -1-глютаминової кислоти динатрієва сіль. Це багатоцільовий антифолат, який перешкоджає синтезу нуклеїнових кислот, що приводить до цитотоксичного впливу на неопластичні клітини. Пеметрексед інгібує декілька ферментів в de novo  шляхах циклу піримідіну та біосинтезу пурину, які необхідні для росту та виживання як нормальних клітин, так і ракових клітин (включаючи тимідилатсинтазу (TS), дигідрофолатредуктазу (DHFR) і гліцинамідну рибонуклеотидну формілтрансферазу (GARFT )) . Ці багатонгаправлені механізми дії можуть пояснити більшу ефективність та ширший спектр протипухлинної активності пеметрекседу у доклінічних дослідженнях у порівнянні з іншими антиметаболітами, такими як фторурацил, метотрексат або ралтітрексед. Pemetrexed може пригнічувати утворення колоній різних ліній  ракових клітинн, стійких до хіміотерапії.
 
Фармакокінетичний профіль
Пеметрексед вводять лише внутрішньовенним доступом, і він швидко видаляється (період напіввиведення становить 3,5 год і загальний системний кліренс 91,8 мл / хв), переважно через нирки ( 70-90% від введеної дози виявляється в сечі протягом 24 годин). Лише обмежена кількість препарату метаболізується печінкою. 80% пеметрекседу зв'язується з білками плазми, де він швидко розподіляється і досягає пікових рівнів у плазмі протягом 30 хв. Його кліренс корелює з функцією нирок і може бути безпечно використаний при додаванні вітаміну у пацієнтів з кліренсом креатиніну ≥45 мл / хв. Фармакокінетика дози пеметрексу  суттєво не впливає на метаболізм інших лікарських засобів, що метаболізуються  ізоферментами цитохрому Р450; отже, доцільно безпечно вводити його в комбінації з багатьма іншими цитотоксичними або цілеспрямованими агентами.
Пеметрексед демонструє профіль помірної токсичності у дозі 500 мг / м2 за 10-хвилинну інфузію один раз на 21 день, при мієлосупресії - токсичність, що обмежує дозу.  Фолієва кислота, додана до раціону в доклінічних дослідженнях, зменшила токсичність при збереженні протипухлинної активності. На підставі цього спостереження дієтичні добавки фолієвої кислоти та вітаміну B12 нещодавно були введені в усі поточні випробування.
 
Клінічна ефективність
Монотерапія пеметрекседом при метастатичному раку молочної залози
 
Монотерапія пеметрекседом продемонструвала багатообіцяючу активність та сприятливий профіль токсичності у пацієнтів з локально розвинутим  або метастатичним раком молочної залози. Ці пацієнти не отримували або отримували мінімальне попереднє лікування (одну або дві попередні схеми хіміотерапії),  або отримували вже міцну терапію ( три-п'ять попередніх схем хіміотерапії). Залежно від ступеня колишнього кумулятивного лікування, частота відповіді становила від 31% (в когорти раніше нелікованих пацієнтів) до 20-8%( у когорті найбільш серйозно пролікованих хворих).
 
Три одногрупових клінічних випробуваня II фази продемонстрували активність Пеметрекседу та контрольований профіль безпеки у пацієнтів з рефрактерним метастатичним раком молочної залози. У одному дослідженні, проведеному Гомесом та його колегами,  61 пацієнту із розповсюдженим раком молочної  залози було призначено пеметрексед (500 мг / м2) на 21-денний цикл. Об'єктивна частота відповіді становила 31% (усі часткові відповіді) та рівень стабільної стадії захворювання склав 56%. В іншому дослідженні Майлза та його колег  38 пацієнтів з метастатичним раком молочної залози отримували пеметрексед (600 мг / м2) як терапію першої лінії. Об'єктивний рівень відповіді становив 28%, середня тривалість відповіді становила вісім місяців, а середня загальна виживаність становила 13 місяців. Мартін та його колеги продемонстрували подібні результати з об'єктивною частотою відповіді -20,9%, стабільною стадією захворюваня - 43%, середньою  тривалістю відповіді та загальної виживаності - 5,5 і 10,7 місяців у 72 пацієнта.
Spielmann і його колеги використовували пеметрексед (600 мг / м2) у 72 пацієнтів з метастатичним раком молочної залози, які вже отримали міцну попередню терапію. Загальна частота відповіді становила 26%; середня тривалість відповіді становила  5,4 місяця, а медіана виживання становила 12,8 місяців. Їх дослідження показує перспективну терапевтичну активність у хворих на рак молочної залози з наявністю метастазів, раніше отримавши терапію антрациклінами та таксанами.  О'Шогнессі та його колеги  показали таку ж активність пеметрекседу в когорті 80 хворих, що вже отримали серйозну попередню терапію, і поліпшення симптомів коливалося від 16,2% (інтенсивність болю) до 32,1% (при нудоті). Навпаки, Лломбарт-Куссак та його колеги повідомили, що відповідь на лікування пеметрекседом  у такій когорті була низькою, але, як правило, добре переносилася пацієнтами, які раніше отримували лікування від раку молочної залози.
 
Дослідження ефективності комбінованої терапії  з пеметрекседом при метастатичному раку молочної залози
 
У різних схемах комбінованої терапії раку молочної залози, які включають пеметрексед, частота відповіді становила  15,8-55,7% при комбінації з циклофосфамідом, карбоплатином або гемцітабіном .
В одному протоколі досліджували максимальну переносиму дозу (МПД) комбінованої терапії пеметрекседом та циклофосфаміддом у 57 пацієнтів з локально розвинутим або метастатичним раком молочної залози. Ескалація дози почалася з пеметрекседу 400 мг / м2 та циклофосфаміду 400 мг / м2, і досягала затримки росту пухлини після 13 стадій збільшення дози (на дозах 2400 мг / м2 пеметрекседу та 600 мг / м2 циклофосфаміду). Серед 50 пацієнтів, серед яких оцінювали ефективність, 13 (26%) пацієнтів мали часткову відповідь, а 17 (34%) пацієнтів досягли стабільної стадії захворювання з найнижчої дози. Вони також спостерігали протипухлинну активність, виміряну за швидкістю відповіді, двох різних доз пеметрекседу (600 або 1800 мг / м2) у комбінації з циклофосфамідом (600 мг / м2); група, що отримувала 600 мг / м2, була змушена припинити терапію, оскільки рівень відповіді (19,1%) був нижчим, ніж цільовий. У групі 1800 мг / м2  часткова реакція та стадія стабілізації захворювання становили 32,8% та 42,6%, відповідно, середня тривалість без прогресування становила 6,3 місяці. 
 
Пеметрексед-платинові комбінації
 
Дослідження фази II Гарін та його колеги, які Вивчали пеметрексед (600 мг / м2) у комбінації з карбоплатином (площа під кривою 5), що вводяться кожні три тижні у 50 пацієнтів з локально розвинутим (30%) або метастатичним (70%) раком молочної залози.  Тільки четверта частина пацієнтів вже отримувала попередню ад'ювантну хіміотерапію. Частота часткової відповіді була 54,0%, а середній час до прогресування захворювання становив 10,3 місяця.
Рандомізоване непорівняльне дослідження II фази, проведене Амадорі таколегами, вивчало ефективність комбінованої терапії за схемами пеметрексед-карбоплатин та гемцітабін-вінорелбін у пацієнтів, які вже попередньо отримали терапію антрацикліном і таксанами. Обидві комбінації показали помірну ефективність і були добре переносимі. Денґ та його колеги відзначають, що комбінація пеметрекседу (500 мг / м2) та лобаплатину (35 мг / м2) мала середню активність у 19 хворих метастатичним раком молочної залози, які отримали міцну попередню терапію. Частота відповіді становила 15,8%, середня виживаность становила 10,3 місяця.
Пеметрексед-гемцитабін
Дослідження фази ІІ визначало ефективність і токсичність пеметрекседу ( 500 мг / м2 ) (внутрішньовенне введення, день 8) у комбінації з гемцитабіном ( 1250 мг / м2) (внутрішньовенно, 1 і 8 день) у 59 пацієнтів з метастатичним раком молочної залози. Загальна частота відповіді становила 24%, середній час виживання становив 10.3 місяців, а показник річної виживаності становив 49%.
В іншому дослідженні фази ІІ оцінювали пеметрекседу ( 500 мг / м2)у комбінації з гемцітабіном 1000 мг / м2 або 1500 мг / м2, що отримували за 21-денним або 14-денним графіком у пацієнтів із поширеним раком молочної залози, які раніше отримували таксани. Частота відповіді становила 23,8% та 19,2%, а середній час виживаності склав 16,2 місяця та 13,4 місяця, відповідно.
Крім того, Dent et al повідомили про відкритий етап II фази дослідження двотижневого лікування з тією ж комбінацією у пацієнтів з метастатичним раком молочної залози. 16 пацієнтів отримували пеметрексед (500 мг / м2) на 1-й день хіміотерапії безпосередньо перед гемцітабіном (1500 мг / м2). Медіана виживання без прогресування захворювання становила 3,2 місяці, а середня загальна виживаність - 5,9 місяця. Але це дослідження не відповідало критеріям переходу на другу стадію накопичення, оскільки швидкість раннього прогресування захворювання становила більше 40%, а частота відповіді становила 0. Різні рівні активності можуть бути відображенням різних базових характеристик пацієнтів або графіків адміністрування; якщо гемцітабін буде призначений перед  введенням пеметрекседу, лікування може бути більш активним.