Оцінка здоров'я кісток у хворих на рак молочної залози, що починають ад'ювантну терапію інгібіторами ароматази

Jamal Zekria,b and Kamel Faragc,d

Вступ
Ад'ювантна терапія інгібіторами ароматази (ІА) у пацієнтів з раком молочної залози обумовлює прискорену втрату кісткової маси. Керівні принципи (Guidelines) рекомендують ініціальний скринінг та подальший контроль мінеральної щільності кісткової тканини за допомогою подвійної рентгенівської абсорбціометрії (DEXA). В ході цього аудиту ми оцінили рівень дотримання цих правил та запровадили інформаційні заходи для його вдосконалення.

Методи
Усі жінки в постменопаузальному періоді, які розпочали терапію першої лінії інгібіторами ароматази (летрозол у всіх пацієнтів) в період з січня 2007 року по грудень 2013 року, були виявлені ретроспективно. Стандарт, що підлягає аудиту: "Ці пацієнти повинні мати ініціальний скринінг за допомогою DEXA, який має буди проведений протягом перших 3-х місяців від початку ад'ювантної терапії ІА". Більш ніж 90% відповідності вимогам було визнано задовільним. Корегувальні заходи у формі навчальних та інформаційно-просвітницьких сесій з подальшим повторним аудитом цієї практики протягом наступних 12 місяців були заплановані у випадку зниження рівня відповідності.

Результати
Визначено триста шістдесят сім пацієнтів. Базовий аналіз DEXA проводили у 188 пацієнтів (51,2%). Як і планувалося, цей результат спричинив проведення 4 навчальних сесій протягом 2 тижнів.
Зміст сесій включає: (а) вплив ІА на синтез естрогену, (b) аналіз здоров'я кісток при проведенні великих ад'ювантних досліджень, що підтверджують шкідливий вплив ІА на МЩКТ, (в) рекомендації провідних центрів, (d) міжнародні рекомендації та твердження Керівних принципів, включаючи (не обмежуючись) рекомендації: NICE, ASCO, St Gallen та ESMO, (е) клінічні фактори ризику щодо переломів, (f) головне твердження: «Базове сканування DEXA є невід'ємним інструментом для оцінки здоров'я кісткової системи пацієнтів, які починають ад'ювантну терапію ІА для лікування ER+ раку грудної залози, та призначення кальцію, вітаміну D та кістково - модифікуючі препарати, якщо T бал <-2», (g) обґрунтування використання кістково - модифікуючих препаратів (бісфосфонати та деносумаб) для запобігання втрати кісткової тканини, викликаної ІА. Зокрема, онкологам було запропоновано проводити базове сканування DEXA для нових пацієнтів до початку ад'ювантної терапії ІА. Відповідність стандарту планувалося повторно перевірити для всіх пацієнтів, які отримують летрозол протягом наступних 12 місяців (січень - грудень 2015 р.).
Повторний аудит продемонстрував відповідність у 47/52 (90,4%) пацієнтів.

RMZ IA cons zol K1 1

RMZ IA cons zol K1 2

Обговорення
Керівні принципи та стандарти послідовно рекомендують оцінку «здоров'я скелету» у жінок з ER+ раком грудної залози, які отримують ад'ювантну терапію інгібіторами ароматази, включаючи результати базового сканування DEXA. Національний інститут NICE у Сполученому Королівстві (Великобританія) оцінює медичні процедури та публікує стандарти якості, призначені для поліпшення ситуації у певних сферах охорони здоров'я або догляду. Крім того, NICE розглядає вартість цих втручань, щоб переконати страхові компанії, що ці процедури є економічно ефективними. Відповідно до вищевикладеного, рекомендується провести базове сканування DEXA для цих пацієнтів та запропонувати кальцій, вітамін D та бісфосфонати, якщо T бал <-2.
Сканування DEXA - це золотий стандарт для оцінки кісткової маси в клінічній практиці. Він вимірює МЩК в хребті та стегнах. Результати можуть бути інтерпретовані, використовуючи оцінку Т-балу "Всесвітньої організації охорони здоров'я". Ця інформація використовується для діагностики остеопенії та остеопорозу, а також дозволяє прогнозувати ризик розвитку переломів у людей та, таким чином, допомагає лікарям давати поради пацієнтам щодо застосування відповідних методів лікування. З цих причин у всіх Керівництвах рекомендується провести базове сканування DEXA для всіх жінок з ER+ раком грудної залози у постменопаузі на початку ад'ювантної терапії ІА. Така оцінка визначатиме пацієнтів з низьким рівнем МЩКТ і, відповідно, ризик розвитку переломів кісток.

Деякі керівництва (наприклад, Американське товариство клінічної онкології (ASCO) та національні рекомендації щодо NCCN) рекомендують проводити початкову оцінку та визначати порогові показники МЩК на фоні призначення кістково-модифікуючої терапії. Міжнародна експертна група рекомендує лікування всіх пацієнтів з T-балом ≤-2.0 та наявністю принаймні двох з наступних факторів ризику: T-score <-1.5, вік > 65 років, індекс маси тіла <20 kg m2, історія перелому стегна в сім'ї, особиста історія переломів після 50-річного віку, пероральна кортикостероїдна терапія >6 місяців та паління. Крім того, рекомендується розглянути вихідну біохімічну оцінку, включаючи кальцій у сироватці крові, паратиреоїдний гормон і рівні 25-OH-вітаміну D, а також маркери кісткового обміну.

Інструмент оцінки ризику переломів Всесвітньої організації охорони здоров'я (FRAX) був розроблений для оцінки ризику переломів у загальній кількості населення. Він базується на окремих моделях пацієнтів, які інтегрують ознаки, пов'язані з клінічними факторами ризику, а також МЩК шийки стегнової кістки. Моделі FRAX були розроблені з вивчення груп населення з країн Європи, Північної Америки, Азії та Австралії. Найновіша версія (FRAX V3.10) була випущена в березні 2016 року. В даний час доступні версії мають моделі, придатні для населення з 58 країн (не включаючи Саудівську Аравію). У своїй повній формі інструмент FRAX - це комп'ютерна система, в яку введено 12 характеристик пацієнтів; вік, стать, вага, зріст, попередній перелом, статус куріння, використання глюкокортикоїдів, ревматоїдний артрит, вторинний остеопороз, вживання алкоголю ≥ 3 одиниці на добу та МЩК шийки стегнової кістки.

Висновки
Це дослідження значної когорти підтверджує попередні спостереження, що дотримання керівних принципів щодо питань здоров'я скелету в цій популяції пацієнтів є менш адекватним. Дотримання суттєво покращується шляхом підвищення обізнаності відповідних лікарів.

RMZ IA cons zol K1 3

RMZ IA cons zol K1 4 1

Ключові слова: рак грудної залози, інгібітори ароматази, здоров'я кісток, сканування DEXA, клінічний аудит

J Bone Oncol. 2016 Nov; 5(4): 159–162.
Published online 2016 Jun 2. doi: 10.1016/j.jbo.2016.05.007