NCCN: здоров'я кісток у сфері лікування раку

Julie R. Gralow, MD, J. Sybil Biermann, MD, Azeez Farooki, MD, Monica N. Fornier, MD, Robert F. Gagel, MD, Rashmi N. Kumar, PhD, Charles L. Shapiro, MD, Andrew Shields, MD, Matthew R. Smith, MD, PhD, Sandy Srinivas, MD, andCatherine H. Van Poznak, MD

Здоров'я та підтримка цілісності кісток є важливими компонентами комплексної медико-санітарної допомоги на ранніх та пізніх стадіях захворювання. Фактори ризику остеопорозу збільшуються у пацієнтів з онкологічними захворюваннями, у тому числі – у жінок, у яких виявлено недостатність функції яєчників, викликану хіміотерапією, які отримують інгібітори ароматази з приводу раку молочної залози, у чоловіків, які отримують андроген-деприваційну терапію при лікуванні раку передміхурової залози та пацієнтів, що проходять глюкокортикоїдну терапію. NCCN скликала міждисциплінарну робочу групу з питань "здоров'я кісток під час медикаметнозної терапії раку" для обговорення прогресу, досягнутого у визначенні ефективних методів скринінгу та терапевтичних засобів для лікування патологічних станів втрати кісткової тканини; усвідомлення факторів, які призводять до метастазування в кістки; «управління» скелетними метастазами; і обговорення та удосконалення стратегії зменшення «кісткових рецидивів». Цей звіт підсумовує презентації, зроблені на засіданні.

Ключові слова: Клінічна практика NCCN, здоров'я кісток, рак молочної залози, рак передміхурової залози, подвійна рентгенівська абсорбціометрія, мінеральна щільність кісток, аналіз FRAX™, остеопенія, остеопороз, бісофосфонати, інгібітори ароматази, хіміотерапія.

RMZ IA cons zol K1 1

Передумови
Здоров'я кісток стає важливою проблемою серед клініцистів, які доглядають за онкологічними хворими. Найбільш поширені діагнози раку серед жінок і чоловіків у США –  рак грудної залози та простати. Хоча у більшості пацієнтів не виявляються метастази в кістках, у частини хворих розвивається метастатичне захворювання з високою ймовірністю залученням в процес кісток або кісткового мозку. Частота метастазів в кістках становить 73% у пацієнтів з метастатичним раком молочної залози та 68% з раком передміхурової залози і, практично у всіх пацієнтів з мієломою.

Ускладнення у вигляді кісткових метастазів включають біль, гіперкальціємію, стиснення нервів та патологічні переломи, а висока смертність пов'язана саме з кістковими метастазами. Крім того, здоров'я кісток може суттєво впливати на лікування у пацієнтів з раннім раком. Зниження щільності кісткової тканини, пов'язане з лікуванням, може призвести до остеопорозу та його ускладнень, включаючи переломи, біль та зниження якості життя.

«Управління» та підтримання процесу здоров'я кісток у пацієнтів з раком вимагає розуміння процесу нормального обміну в кістковій тканині, впливу метастазування та дію препаратів, що використовуються для лікування раку, включаючи процес медикаментозної менопаузи та антиестрогенну терапію на втрату кісткової маси; роль кісткових маркерів та методів візуалізації для оцінки втрати кісткової тканини, метастазів кісток та терапевтичних стратегій для підтримки здоров'я кісток; лікування метастазів кісток, включаючи операції та променеву терапію при патологічних переломах; і нові дані про профілактику метастазів в кістках. З моменту публікації попереднього звіту Цільової групи NCCN у 2006 році з'явилися нові дані щодо здоров'я кісток, лікування та роль бісфосфонатів для запобігання кістковим метастазам у онкологічних хворих, що спонукало до оновлення. Ця робоча група зосереджена на «здоров'ї кісток та кісткових метастазах солідних пухлинах».

Вибрано десять членів експертної робочої групи, які представляють ендокринологію, медичну онкологію, візуалізаційні методики та ортопедичну хірургію. Усі члени робочої групи пов'язані з установами NCCN та були визначені та запрошені виключно NCCN. Під час одноденної зустрічі члени групи представили презентації, що включають експертні оцінки з основним оглядом літератури щодо відбору, виявлення та варіантів лікування остеопорозу; втрати кісткової тканини, викликаної раком; зниження ризику рецидивів; патофізіології метастазів кісток; і візуалізації, управління та лікування метастазів в кістках, особливо у пацієнтів з раком молочної та передміхурової залози. У цьому звіті підсумовується нарада Цільової групи NCCN з лікування раку.

RMZ IA cons zol K1 2

Скринінг та виявлення остеопорозу
Остеопороз та пов'язане із ним збільшення ризику переломів є основним питанням охорони здоров'я пацієнтів з онкологічними захворюваннями. Значної частини захворюваності та смертності з причин, пов'язаних з втратою кісткової тканини, можна запобігти за допомогою належного скринінгу, корекції способу життя та належної терапії. Стан гормональної депривації внаслідок певної терапії раку підвищує резорбцію остеокластами кісткової тканиним, сприяючи втраті кісткової маси. Глюкокортикоїди звичайно використовуються для підтримуючої терапії (наприклад, премедикації для таксанів або протиблювотних засобів) при лікуванні солідних пухлин і часто використовуються також у випадку гематологічних злоякісних новоутворень. Ці терапевтичні впливи можуть поєднуватися з іншими важливими клінічними факторами, такими як вік, попередня історія переломів та сімейна історія переломів, ще більше збільшуючи ризик переломів. Перевірка та зміна факторів ризику розвитку остеопорозу є критичною проблемою для всіх онкологічних захворювань.

Кістка - це динамічна тканина, яка зазнає як процеси синтезу, так й процеси резорбції протягом усього життя. Цей збалансований процес включає безперервний цикл резорбції кісткової матриці та мінеральної резорбції (остеокластна активність) та формування кістки (остеобластна активність). У найбільш поширених випадках остеопорозу резорбція перевищує формування, що призводить до зниження кісткової маси, погіршення кісткової тканини та порушення кісткової архітектури. Це призводить до погіршення міцності кісток і підвищеного ризику переломів. Вік і початок менопаузи надалі підвищують швидкість резорбції кісткової тканини.

Багато неонкологічних факторів пов'язані з підвищеним ризиком переломів, пов'язаних з остеопорозом. До них відносяться фактори способу життя, такі як куріння, надмірне споживання алкоголю, недостатня фізична активність, низький вміст кальцію та дефіцит вітаміну D; генетичні фактори, такі як родинна історія переломів шийки стегнової кістки; і застосування специфічних фармакологічних засобів, таких як глюкокортикоїди, інгібітори протонної помпи, антикоагулянти, певні антидепресанти та агенти, що знижують рівень статевих гормонів або блокують їх наслідки. Загалом, чим більше факторів ризику, тим більший ризик переломів.

Відповідно до даних Національного фонду остеопорозу (NOF), які містять рекомендації щодо профілактики та лікування остеопорозу, "всі жінки в постменопаузі та чоловіки, віком від 50 років і старше, повинні бути клінічно оцінені щодо питань ризику остеопорозу, щоб визначити потребу в тестуванні мінеральної щільності кісткової тканини". Рекомендації NCCN з онкологічної практики: рак молочної залози та рак простати (для перегляду останньої версії цих рекомендацій, відвідайте веб-сайт NCCN за адресою www.nccn.org) рекомендують пацієнтам, для яких планована терапія включає в себе ліки, що впливають на рівень статевих гормонів, слід обстежувати базово (перед початком лікування) та періодично шляхом контрольної рентгенівської абсорбціометрії (DEXA) для оцінки ризику переломів. Фактори ризику остеопорозу загальні і часто зустрічаються у хворих на рак: менопауза, викликана хіміотерапією, пригнічення функції статевих гормонів на фоні супресії гонадотропін-рилізингового гормону (GnRH), антиестрогенної та антиандрогенної терапії, глюкокортикоїдна терапія (використовується переважно при лікуванні гематологічних злоякісних новоутворень або як підтримуюча терапія при солідних пухлинах), недостатнє споживання кальцію, дефіцит вітаміну D та недостатня фізична активність.

Стан кісткової тканини в даний час оцінюється шляхом визначення рівнів МЩК. Клінічні рекомендації цільової групи з профілактичної служби США рекомендують скринінг МЩК для всіх жінок віком від 65 років, а також для жінок у віці від 60 до 64 років, які мають високий ризик втрати кісткової тканини. Керівні принципи АСКО узгоджуються з цими рекомендаціями, і далі пропонують скринінг МЩК для жінок з раком молочної залози які мають фактори високого ризику, такі як сімейний анамнез переломів, вага тіла менше 70 кг, а також попередній безтравматичний перелом у жінок в постменопаузі будь-якого віку, що отримують терапію інгібіторами ароматази (AI), і для жінок у пременопаузі, які отримують терапію, що порушує функції яєчників. NOF рекомендує тестування МЩК для чоловіків віком від 70 років. Керівні принципи Клінічної практики NCCN рекомендують проводити скринінг для лікування остеопорозу у чоловіків що отримують андроген-деприваційну терапію (ADT), як зазначено в рекомендаціях NOF.

RMZ IA cons zol K1 3

ВООЗ визначає остеопороз за допомогою вимірювання МЩК. Технологія, широко використовувана для підтвердження діагнозу остеопорозу, - це вимірювання DEXA в ділянці стегна та хребта. DEXA зазвичай вважається "золотим стандартом" вимірювання МЩК для діагностики остеопорозу та моніторингу наслідків терапії остеопорозу. МЩК може виражатися у абсолютних показниках, у грамах на квадратний сантиметр (г/см2), і в відносних показниках як різниця в стандартному відхиленні (SD) від очікуваного значення МЩК для віку і статі пацієнта (Z-бал) або від рівня "Молодий нормальний" дорослих одної статі (T-бал). В 1994 р. ВООЗ встановила діагностичні критерії для остеопорозу, виходячи з показників T-балу. За критеріями ВООЗ МЩК в межах 1 SD "нормальної молодої" дорослої людини (T-бал ≥ -1,0) вважається нормальним, рівень від 1,0 до 2,5 SD (T-оцінка від -1,0 до -2,5) - вважається остеопенією, рівень, нижчий за 2,5 SD (T-score ≤ −2.5 ) - діагностується як остеопороз.

RMZ IA cons zol K1 4 1

Хоча вимірювання DEXA вважається золотим стандартом, його обмеження також повинні бути визнані. Наприклад, результати можуть відрізнятися залежно від використовуваної машини, різних використовуваних методів подвійної енергії вимірювання, відмінності в калібруванні, різних детекторах, різних еталонах, а також анатомічних сайтах (наприклад, стегна чи хребців). Ці фактори підтверджують рекомендацію про те, що серійний моніторинг МЩК повинен виконуватися на тому ж об'єкті, який використовує ті ж еталонні стандарти. Сканування DEXA надає пацієнтам низький рівень радіації, що дорівнює однієї десятої рентгенограми грудної клітини.

Параметри лікування остеопорозу
Початкові стратегії запобігання втраті кісткової маси та остеопорозу включають перш за все зміну способу життя, регулярні фізичні навантаження, зміцнення м'язів та виконання «вправ балансу», уникання вживання тютюну та обмеження споживання алкоголю. Забезпечення адекватного прийому кальцію та вітаміну D має важливе значення. Окрім способу життя та харчування, для пацієнтів із високим ризиком втрати кісткової тканини або переломів кісток слід враховувати фармакологічні варіанти. Доступні агенти діляться на 2 категорії: антиресорбційні засоби (бісфосфонати, селективні модулятори рецептора естрогену [SERM], естроген, кальцитонін) та анаболічні препарати (паратиреоїдний гормон).

Висновки
«Здоров'я кісток» стає все більш важливою проблемою для всіх онкологічних хворих та їх лікарів. Оцінка та лікування втрати кісткової тканини, що пов'язана з лікуванням раку, повинні бути включені в комплексну медичну допомогу. Стратегії зменшення захворюваності включають в себе обізнаністю пацієнтів про ризик переломів, заохочення щодо здорового способу життя, забезпечення повноцінних доз кальцію та вітаміну D, скринінг на остеопороз та початок терапії відповідно до клінічних показань.
У пацієнтів з метастазами, котрі мають документально підтверджені дані цієї проблеми, лікування та моніторинг повинні включати міждисциплінарний підхід: системна протипухлинна терапія, остеобласт-таргетна терапія, контроль больового синдрому, хірургічне лікування та променева терапія (у разі наявності показань). У хворих на рак молочної залози з'ясовані дані свідчать, що бісфосфонати зменшують ризик рецидиву раку молочної залози на ранніх стадіях, а також мають вплив на показники щільності кісткової тканини.

J Natl Compr Canc Netw. 2009 Jun; 7 (Suppl 3): S1–S35.