Частина 2. Ведення пацієнтів з поширеним раком передміхурової залози: Звіт Конференції консенсусу з поширеного раку передміхурової залози 2019

Silke Gillessen a,b,c,d,e,*, Gerhardt Attard f, Tomasz M. Beer g, Himisha Beltran h,i, Anders Bjartell j, Alberto Bossi k, Alberto Briganti l, Rob G. Bristow m,n,o, Kim N. Chi p, Noel Clarke q, Ian D. Davis r, Johann de Bono s, Charles G. Drake t, Ignacio Duran u, Ros Eeles v, Eleni Efstathiou w, Christopher P. Evans x, Stefano Fanti y, Felix Y. Feng z, Karim Fizazi aa, Mark Frydenberg bb,cc,dd, Martin Gleave ee, Susan Halabi ff, Axel Heidenreich gg,hh, Daniel Heinrich iiCelestia (Tia) S. Higano jj,kk, Michael S. Hofman ll,mm, Maha Hussain nn, Nicolas James oo, Ravindran Kanesvaran pp, Philip Kantoff qq,rr, Raja B. Khauli ss,tt, Raya Leibowitz uu, Chris Logothetis vv,ww, Fernando Maluf xx,yy, Robin Millman zz, Alicia K. Morgans nn, Michael J. Morris aaa, Nicolas Mottet bbb, Hind Mrabti ccc, Declan G. Murphy ddd,eee, Vedang Murthy fff, William K. Oh ggg, Piet Ost hhh, Joe M. O’Sullivan iii,jjj, Anwar R. Padhani kkk, Chris Parker lll, Darren M.C. Poon mmm, Colin C. Pritchard nnn, Robert E. Reiter ooo, Mack Roach ppp, Mark Rubin qqq,rrr, Charles J. Ryan sss, Fred Saad ttt, Juan Pablo Sade uuu, Oliver Sartor vvv, Howard I. Scher www,xxx, Neal Shore yyy, Eric Small ppp, Matthew Smith zzz, Howard Soule aaaa, Cora N. Sternberg bbbb, Thomas Steuber cccc,dddd, Hiroyoshi Suzuki eeee, Christopher Sweeney h,i, Matthew R. Sydes ffff, Mary-Ellen Taplin h,i, Bertrand Tombal gggg, Levent Tu¨rkeri hhhh, Inge van Oort iiii, Almudena Zapatero jjjj, Aurelius Omlin d,kkkk

a Oncology Institute of Southern Switzerland, Bellinzona, Switzerland; b Universita della Svizzera Italiana, Lugano, Switzerland; c Cantonal Hospital, St. Gallen, Switzerland; d University of Bern, Bern, Switzerland; e Division of Cancer Science, University of Manchester, Manchester, UK; f University College London Cancer Institute, London, UK; g Knight Cancer Institute, Oregon Health & Science University, Portland, OR, USA; h Dana-Farber Cancer Institute, Boston, MA, USA; i Brigham and Women’s Hospital, Harvard Medical School, Boston, MA, USA; j Department of Urology, Skåne University Hospital, Malmö, Sweden; k Genito Urinary Oncology, Prostate Brachytherapy Unit, Goustave Roussy, Paris, France; l Unit of Urology/Division of Oncology, URI, IRCCS Ospedale San Raffaele, Vita-Salute San Raffaele University, Milan, Italy; m Division of Cancer Sciences, Faculty of Biology, Medicine and Health, University of Manchester, Manchester, UK; n Christie NHS Trust, Manchester, UK; o CRUK Manchester Institute and Cancer Centre, Manchester, UK; p BC Cancer, Vancouver Prostate Centre, University of British Columbia, Vancouver, British Columbia, Canada; q The Christie and Salford Royal Hospitals, Manchester, UK; r Monash University and Eastern Health, Victoria, Australia; s The Institute of Cancer Research/Royal Marsden NHS Foundation Trust, Surrey, UK; t Division of Haematology/Oncology, Columbia University Medical Center, New York, NY, USA; u Department of Medical Oncology, Hospital Universitario Marques de Valdecilla, IDIVAL, Santander, Cantabria, Spain; v The Institute of Cancer Research and Royal Marsden NHS Foundation Trust, London, UK; w University of Texas MD Anderson Cancer Center, Houston, TX, USA; x University of California Davis School of Medicine, Sacramento, CA, USA; y Policlinico S.Orsola, Università di Bologna, Italy; z University of California San Francisco, San Francisco, CA, USA; aa Institut Gustave Roussy, University of Paris Sud, Villejuif, France; bb Department of Surgery, Monash University, Melbourne, Australia; cc Prostate Cancer Research Program, Monash University, Melbourne, Australia; dd Department Anatomy & Developmental Biology, Faculty of Nursing, Medicine & Health Sciences, Monash University, Melbourne, Australia; ee Urological Sciences, Vancouver Prostate Centre, University of British Columbia, Vancouver, Canada; ff Department of Biostatistics and Bioinformatics, Duke University, Durham, NC, USA; gg Department of Urology, Uro-Oncology, Robot-Assisted and Reconstructive Urology, University of Cologne, Cologne, Germany; hh Department of Urology, Medical University, Vienna, Austria; ii Department of Oncology, Akershus University Hospital, Lørenskog, Norway; jj University of Washington, Seattle, WA, USA; kk Fred Hutchinson Cancer Research Center, Seattle, WA, USA; ll Peter MacCallum Cancer Centre, Melbourne, Australia; mm Sir Peter MacCallum Department of Oncology, University of Melbourne, Melbourne, Australia; nn Robert H. Lurie Comprehensive Cancer Center, Northwestern University, Chicago, IL, USA; oo The Institute of Cancer Research, London, UK; pp Division of Medical Oncology, National Cancer Centre, Singapore; qq Department of Medicine, Memorial Sloan Kettering Cancer Center, New York, NY, USA; rr Weill Cornell Medical College, New York, NY, USA; ss Department of Urology, American University of Beirut Medical Center, Beirut, Lebanon; tt Naef K. Basile Cancer Institute (NKBCI), American University of Beirut Medical Center, Beirut, Lebanon; uu Oncology institute, Shamir Medical Center and Faculty of medicine, Tel-Aviv University, Israel; vv Department of Genitourinary Medical Oncology, MD Anderson Cancer Centre, Houston, TX, USA; ww Department of Clinical Therapeutics, David H. Koch Centre, University of Athens Alexandra Hospital, Athens, Greece; xx Beneficiência Portuguesa de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil; yy Departamento de Oncologia, Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, SP, Brazil; zz UK; aaa Memorial Sloan Kettering Cancer Center, New York, NY, USA; bbb University Hospital Nord, St Etienne, France; ccc National Institute of Oncology, University hospital, Rabat, Morocco; ddd Division of Cancer Surgery, Peter MacCallum Cancer Centre, Melbourne, Australia; eee Sir Peter MacCallum Department of Oncology, University of Melbourne, Parkville, Australia; fff Tata Memorial Centre, Mumbai, India; ggg Division of Hematology and Medical Oncology, Icahn School of Medicine at Mount Sinai, The Tisch Cancer Institute, New York, NY, USA; hhh Radiation Oncology, Ghent University Hospital, Ghent, Belgium; iii Centre for Cancer Research and Cell Biology, Queen's University Belfast, Belfast, Northern Ireland, UK; jjj Radiotherapy Department, Cancer Centre, Belfast City Hospital, Belfast, Northern Ireland, UK; kkk Mount Vernon Cancer Centre and Institute of Cancer Research, London, UK; lll Royal Marsden Hospital and Institute of Cancer Research, Sutton, UK; mmm Comprehensive Oncology Centre, Hong Kong Sanatorium & Hospital, The Chinese University of Hong Kong, Hong Kong; nnn Department of Laboratory Medicine, University of Washington, Seattle, WA, USA; ooo University of California Los Angeles, Los Angeles, CA, USA; ppp UCSF Helen Diller Family Comprehensive Cancer Center, University of California San Francisco, San Francisco, CA, USA; qqq Bern Center for Precision Medicine, Bern, Switzerland; rrr Department for Biomedical Research, University of Bern, Bern, Switzerland; sss Masonic Cancer Center, University of Minnesota, Minneapolis, MN, USA; ttt Centre Hospitalier de Université de Montréal, Montreal, Canada; uuu Instituto Alexander Fleming, Buenos Aires, Argentina; vvv Tulane Cancer Center, New Orleans, LA, USA; www Genitourinary Oncology Service, Department of Medicine, Memorial Sloan Kettering Cancer Center, New York, NY, USA; xxx Department of Medicine, Weill Cornell Medical College, New York, NY, USA; yyy Carolina Urologic Research Center, Myrtle Beach, SC, USA; zzz Massachusetts General Hospital Cancer Center, Boston, MA, USA; aaaa Prostate Cancer Foundation, Santa Monica, CA, USA; bbbb Division of Hematology and Oncology, Englander Institute for Precision Medicine, Weill Cornell Medicine, New York, NY, USA; cccc Martini-Klinik Prostate Cancer Center, University Hospital Hamburg-Eppendorf, Hamburg, Germany; dddd Department of Urology, University Hospital Hamburg-Eppendorf, Hamburg, Germany; eeee Toho University Sakura Medical Center, Chiba, Japan; ffff MRC Clinical Trials Unit at UCL, Institute of Clinical Trials and Methodology, University College London, London, UK; gggg Cliniques Universitaires Saint Luc, Brussels, Belgium; hhhh Department of Urology, M.A. Aydınlar Acıbadem University, Altunizade Hospital, Istanbul, Turkey; iiii Radboud University Medical Center, Nijmegen, The Netherlands; jjjj Department of Radiation Oncology, University Hospital La Princesa, Health Research Institute, Madrid, Spain; kkkk Department of Medical Oncology and Haematology, Cantonal Hospital St. Gallen, St. Gallen, Switzerland


 *Автор, до якого можна звертатись для кореспонденції. Oncology Institute of Southern Switzerland, Bellinzona, Switzerland.

E-mail address: silke.gillessen@eoc.ch (S. Gillessen).


Частина 1. Ведення пацієнтів з поширеним раком передміхурової залози: Звіт Конференції консенсусу з поширеного раку передміхурової залози 2019


Інформація про публікацію

Історія публікації:
Прийнято 10 січня 2020
Асоційований редактор:
James Catto


Ключові слова:
Поширений рак передміхурової залози
Локалізований рак передміхурової залози високого ризику
Кастраційно-наївний рак передміхурової залози
Гормон-чутливий рак передміхурової залози
Кастраційно-резистентний рак передміхурової залози
Олігометастатичний рак передміхурової залози
Безрецидивна виживаність
Загальна виживаність
Лікування раку передміхурової залози
Візуалізація
Генетика
Геномне профілювання пухлини


Перелік скорочень
APCCC – Advanced Prostate Cancer Consensus Conference, Конференція консенсусу з поширеного раку передміхурової залози
AUC – площа під кривою (area under the curve)
BRCA1/2 – білок типу 1/2 сприйнятливості до раку молочної залози (breast cancer type 1 susceptibility protein)
PARP – полі(АДФ-рибоза)-полімераза (poly ADP ribose polymerase)
PD1 – білок 1 програмованої смерті клітини (programmed cell death 1)
АДТ – андроген-деприваційна терапія (androgen-deprivation therapy, ADT)
АР – андрогеновий рецептор (androgen receptor, AR)
АР-В1 – андрогеновий рецептор, сплайс-варіант 7 (AR splice variant 7, AR-V7)
БРВ – безрецидивна виживаність (progression-free survival, PFS)
ГЧРП – гормон-чутливий рак передміхурової залози (hormone-sensitive prostate cancer, HSPC)
ЗВ – загальна виживаність (overall survival, OS)
ІМТ – індекс маси тіла
КРРП – кастраційно-резистентний рак передміхурової залози (castration-resistant prostate cancer, CRPC)
КТ – комп’ютерна томографія (computed tomography, CT)
ЛГРГ – лютеотропін-рилізинг-гормон (luteinising hormone-releasing hormone, LHRH)
мГЧРП – метастатичний гормон-чутливий рак передміхурової залози (metastatic hormone-sensitive prostate cancer, mHSPC)
мКРРП – метастатичний кастраційно-резистентний рак передміхурової залози (metastatic castration-resistant prostate cancer, mCRPC)
МРТ – магнітно-резонансна томографія (magnetic resonance imaging, MRI)
МСН – мікросателітна нестабільність (microsatellite instability, MSI)
нмКРРП – неметастатичний кастраційно-резистентний рак передміхурової залози (non-metastatic castration-resistant prostate cancer, nmCRPC)
ПЕТ – позитронно-емісійна томографія (positron emission tomography, PET)
ПЕТ/КТ – позитронно-емісійна комп’ютерна томографія (positron emission tomography computed tomography, PET-CT)
ППС – подія, пов’язана зі скелетом (skeletal-related event, SRE)
ПРП – поширений рак передміхурової залози (advanced prostate cancer, APC)
ПСА – простат-специфічний антиген (prostate-specific antigen, PSA)
ПСМА – простат-специфічний мембранний антиген (prostate-specific membrane antigen, PSMA)
ПТ – променева терапія (radiation therapy, RT) 


2. Локально поширений рак передміхурової залози

2.1. Вперше діагностований рак передміхурової залози із клінічними N1 (cN1, тазові лімфовузли), та M0 (неметастатичний)

У 2019 році дискусії з приводу раку передміхурової залози з позитивними лімфовузлами розрізняли захворювання, діагностоване клінічно N1 (cN1) та патоморфологічно N1 (pN1) M0. Експерти також обговорили роль візуалізації нового покоління ПСМА ПЕТ/КТ у визначенні захворювання із cN1 та його вплив на клінічне ведення пацієнта.
Не існує стандартних рекомендацій щодо лікування вперше діагностованого раку передміхурової залози з позитивними лімфовузлами. За відсутності великих проспективних клінічних досліджень, діючі настанови Європейської урологічної асоціації (European Association of Urology, EAU) рекомендують місцеве лікування як частину мультимодального підходу [3]. Андроген-деприваційна терапія (АДТ) без залучення інших видів терапії рекомендована лише в тих випадках, коли пацієнт не підлягає місцевому лікуванню або відмовляється від нього. У невеликій серії ретроспективних випадків пацієнтів з pN1, які перенесли радикальну простатектомію, результати лікування серед пацієнтів із передопераційним статусом cN1 не відрізнялися від таких у пацієнтів із захворюванням cN0 [4]. Нерандомізовані дані від 721 пацієнта в контрольній групі випробування STAMPEDE продемонстрували перевагу планового проведення променевої терапії на додаток до АДТ для лікування раку передміхурової залози як із негативними, так і з позитивними лімфовузлами, та M0 [5]. Ретроспективне дослідження майже 3000 хворих на рак передміхурової залози cN1 з Національної бази раку (National Cancer Database) також виявило значний позитивний вплив місцевого лікування на загальну виживаність (ЗВ) [6], але такі аналізи можуть мати зміщення критеріїв відбору і слід тлумачити їх обережно. Переваги місцевого лікування також продемонстрував нещодавній систематичний огляд >4500 пацієнтів із раком передміхурової залози cN1 [7]. Хоча ПСМА ПЕТ/КТ має дуже високу чутливість для виявлення ураження лімфатичних вузлів [8], потенційний вплив цього методу на клінічне ведення досі оцінюється [9].

Q1: Для більшості пацієнтів із вперше діагностованим раком передміхурової залози cN1 (тазові лімфовузли), M0, 98% панелістів проголосували за радикальне локорегіональне лікування із системною терапією або без неї, і 2% – за системну терапію. Ніхто не утримався від голосування. (Сильний консенсус щодо локорегіонального лікування)
Q2: За радикальне локорегіональне лікування раку передміхурової залози cN1 (тазові лімфовузли), M0, 39% панелістів проголосували за променеву терапію, 12% – за операцію, а 49% – не мали переваги. Ніхто не утримався від голосування. (Немає консенсусу щодо будь-якого варіанту відповіді)

Якщо променева терапія застосовується у пацієнтів із раком передміхурової залози cN1, то вказівки National Comprehensive Cancer Network (NCCN) та EAU рекомендують поєднувати її з AДT на основі результатів підгрупового аналізу клінічного дослідження 85-31 Онкологічної групи променевої терапії (Radiation Therapy Oncology Group, RTOG), в якому було зареєстровано статистично значне поліпшення безрецидивної виживаності (БРВ) для променевої терапії плюс тривала АДТ порівняно з променевою терапією [10]. Існують також ретроспективні дослідження, що свідчать на користь променевої терапії захворювання з позитивними лімфовузлами [7]. Оптимальна тривалість АДТ залишається незрозумілою; незважаючи на те, що АДТ протягом усього життя застосовувалася в клінічних дослідженнях локально поширеного (cN0) захворювання, ризики тривалої АДТ повинні бути зважені з будь-якою можливою користю [10,11]. Пацієнти із захворюванням cN1 були включені у клінічні дослідження EORTC 6 місяців проти 3 років АДТ, та АДТ плюс променева терапія проти лише АДТ, для лікування локалізованого раку передміхурової залози високого ризику [12,13]. Стандартна тривалість АДТ у пацієнтів з локалізованим раком передміхурової залози високого ризику становить 2-3 роки.
Клінічне дослідження STAMPEDE також порівнювало AДT плюс зовнішню променеву терапію (стандарт) із стандартом плюс доцетаксел або абіратерону ацетат у пацієнтів без метастазів (М0), але з локально поширеним або cN1 раком простати [14,15]. Слід звернути увагу на те, що абіратерон було призначено приймати до 2 років. Після медіани спостереження в 40 міс, додавання або доцетакселу, або абіратерону до АДТ асоціювалось із статистично значущим позитивним впливом на виживаність, вільну від невдач лікування (ВВНЛ), але позитивного впливу на ЗВ не було зафіксовано [14,15].

Q3: Для пацієнтів із вперше діагностованим раком передміхурової залози cN1 M0, які можуть приймати (тобто не мають протипоказань) додаткове лікування доцетакселом та/або абіратероном (без регуляторних обмежень), 52% панелістів проголосували за АДТ плюс абіратерон, 39% проголосували за лише AДТ, 7% проголосували за AДT плюс доцетаксел, і 2% проголосували за відсутність системної терапії. Ніхто не утримався від голосування. (Немає консенсусу щодо будь-якого варіанту відповіді, але 98% проголосували за якусь форму системної терапії)
Q4: Щодо тривалості AДT у пацієнтів з вперше діагностованим раком передміхурової залози cN1 M0, які отримують радикальне локорегіональне лікування з променевою терапією, 55% панелістів проголосували за >24–36 міс АДТ (довготривалу), 41% проголосували за >12–24 міс AДT (середньотривалу), 4% проголосували за 4–12 міс AДT (короткотривалу), і ніхто не проголосував за довічну AДT. Ніхто не утримався від голосування. (Немає консенсусу за жодним варіантом відповіді, але жоден панеліст не голосував за довічну АДТ)

Питання про ад'ювантну променеву терапію для пацієнтів із раком передміхурової залози pN1 після простатектомії також було детально обговорено на APCCC 2017 [2]. Для хворих на рак передміхурової залози із ураженням лімфатичних вузлів смертність від раку значно зростає при наявності трьох або більше позитивних лімфатичних вузлів [16–18].
Розглядаючи ад'ювантну променеву терапію для пацієнтів з підтвердженими регіонарними метастазами в лімфатичні вузлах (pN1), у яких після радикальної хірургічної операції не виявляється простат-специфічний антиген (ПСА), можна взяти до уваги ряд факторів, включаючи статус рТ, патологічне ураження краю резекції, ступеневі групи Міжнародної спільноти урологічних патологій (International Society of Urological Pathology, ISUP) та патоморфологію резектованих лімфатичних вузлів (кількість, щільність, розмір та наявність екстранодального розширення) [2]. У ретроспективному дослідженні 1338 пацієнтів із pN1 захворюванням після радикальної простатектомії було зафіксовано статистично значуще збільшення ЗВ у групі ад'ювантної променевої терапії плюс AДT порівняно зі спостереженням або тільки AДT [19]. Тривалість АДТ у цій серії була дуже різною, але приблизно 90% пацієнтів отримували лікування щонайменше 1 рік. Крім того, у сукупності >8000 пацієнтів з Національної бази даних онкологічних захворювань (National Cancer Database) виявлено статистично значне збільшення ЗВ при ад’ювантній променевій терапії плюс АДТ, особливо у пацієнтів з несприятливими патологічними ознаками (захворювання ≤pT3b, оцінка за шкалою Глісона ≤9, три або більше позитивних лімфовузлів або позитивний край резекції) [20]. В іншій сукупності 5498 пацієнтів із раком передміхурової залози pN1, збільшення ЗВ при ад’ювантній променевій терапії плюс АДТ обмежувалося до пацієнтів із (1) одним-двома позитивними лімфовузлами, патологічною оцінкою за шкалою Глісона 7-10 та захворюванням pT3b/4 або позитивним краєм резекції, або (2) три-чотири позитивних лімфовузла, незалежно від локальних характеристик пухлини [21].
Виходячи з цих нових доказових даних, панелісти розглядали варіанти лікування пацієнтів із вперше діагностованим неметастатичним (M0) раком передміхурової залози з підтвердженими регіонарними метастазами в лімфатичні вузли (pN1), у яких після перенесеної радикальної хірургічної операції не визначається ПСА в крові та відновлено функцію утримування сечі.

Q5: Для пацієнтів із захворюванням pN1 (два або менших лімфатичні вузли з негативними краями), відсутності даних за pT4 та відсутності визначеного ПСА в крові після операції, більшість панелістів проголосували за ад'ювантну променеву терапію або в меншості обраних пацієнтів (53%), або в більшості пацієнтів (18%), тоді як 29% проголосували проти ад'ювантної променевої терапії. Один панеліст утримався від голосування. (Немає консенсусу щодо будь-якого варіанту відповіді)
Q6: Для пацієнтів із захворюванням pN1 (три або більше лімфатичні вузли з негативними краями), відсутності даних за pT4 та відсутності визначеного ПСА в крові після операції, більшість панелістів проголосували за ад'ювантну променеву терапію в меншості обраних пацієнтів (41%) або в більшості пацієнтів (44%), тоді як 15% проголосували проти ад'ювантної променевої терапії. Ніхто не утримався від голосування. (Немає консенсусу щодо будь-якого варіанту відповіді)
Q7: Для пацієнтів, які отримують ад'ювантну променеву терапію захворювання pN1 M0, яким може бути проведене додаткове лікування доцетакселом та/або абіратероном і які проживають у районах, що не мають регулятивних обмежень, 65% панелістів проголосували за системну терапію лише АДТ, 31% проголосували за АДТ плюс абіратерон, 2% проголосували за АДТ плюс доцетаксел, і 2% – проти системного лікування у цих пацієнтів. Утрималися п'ятеро. (немає консенсусу за жодним варіантом відповіді, але 98% проголосували за якусь форму системної терапії)
Q8: Що стосується тривалості АДТ для цих пацієнтів, 46% панелістів проголосували за >12–24 міс (середньотривалу), 31% проголосували за >24–36 міс (довготривалу), 21% проголосували за 4–12 міс (короткотривалу), і 2% – за довічну АДТ. Утрималися восьмеро. (Немає консенсусу за жодним варіантом відповіді, але лише 2% проголосували за довічну АДТ)

2.2. Дискусія щодо місцево поширеного раку передміхурової залози

У деяких ситуаціях, для локально поширеного раку простати відсутня рандомізована доказовість 1 рівня, яка могла б дозволити включення в керівництва по веденню пацієнтів. Лікарі стикаються з проблемою консультування пацієнтів стосовно прийняття рішень про лікування, коли на даний момент вони не можуть розрізнити тих пацієнтів, найкращим варіантом для яких є агресивна локорегіональна терапія плюс системна терапія з лікувальною метою, і тих пацієнтів, які повинні отримувати інтенсифіковану системну терапію плюс місцеве лікування для контролю локального захворювання та відтермінування часу появи віддалених метастазів.
Незважаючи на брак даних від великих проспективних рандомізованих клінічних досліджень фази 3, APCCC 2019 продемонстрував сильний консенсус щодо того, що пацієнти із вперше діагностованим, локально поширеним раком передміхурової залози з клінічно позитивними регіонарними лімфовузлами (cN1) повинні отримувати радикальну локорегіональну терапію у поєднанні із системною терапією. Не було консенсусу щодо типу місцевої терапії (променевої чи хірургічної) або типу системної терапії. Крім того, майже жоден панеліст не проголосував за довічну AДT.
Значення ад'ювантної терапії для пацієнтів з патоморфологічно позитивними регіонарними лімфатичними вузлами було предметом дискусій і в APCCC 2017, і в APCCC 2019. Для пацієнтів із pN1 захворюванням (два або менше лімфовузли з негативними краями), відсутністю даних за pT4 та ПСА, що не визначається, більшість (53%) панелістів APCCC 2019 проголосували за ад’ювантну променеву терапію обраних пацієнтів, тоді як 18% проголосували за лікування більшості пацієнтів. Для пацієнтів із pN1 захворюванням (три та більше лімфовузли з негативними краями), відсутністю даних за pT4 та ПСА, що не визначається, 44% панелістів проголосували за ад'ювантну променеву терапію більшості пацієнтів, а 41% – за лікування обраних пацієнтів. Очевидно, що при розгляді питання про ад’ювантну променеву терапію повинні оцінюватись додаткові клінічні та патоморфологічні фактори. Крім того, хоч майже всі (98%) панелісти проголосували за обмежену тривалість АДТ для пацієнтів із pN1 M0, не було досягнуто консенсусу щодо того, чи повинні ці пацієнти отримувати тільки АДТ (65%), або АДТ в поєднанні з абіратероном (31%). Крім того, необхідно уточнювати оптимальну тривалість ад'ювантної системної терапії. Нарешті, існує поточна потреба у клінічних дослідженнях, які прицільно оцінюють стратегії лікування як захворювання de novo із cN1, так і захворювання pN1 в епоху більш чутливих способів візуалізації. Обидві ці стадії, ймовірно, стануть більш поширеними в деяких країнах із збільшенням використання як більш чутливої візуалізації, так і операцій розсічення лімфатичних вузлів у пацієнтів з раком передміхурової залози високого ризику. Варто зазначити, що пацієнти із захворюванням cN1 на звичайній візуалізації, ймовірно, відрізняються від тих, чиє захворювання N1 виявляється лише за допомогою молекулярної візуалізації (низькооб’ємне пухлинне навантаження). Клінічні дослідження ENZARAD (ANZUP 1303) та ATLAS також включали пацієнтів із захворюванням cN1, і STAMPEDE продовжить рандомізувати пацієнтів із локально поширеним захворюванням та cN1 у різні когорти. Результати цих досліджень допоможуть вирішити деякі з питань, що залишились, стосовно ведення цих пацієнтів.