Частина 3. Ведення пацієнтів з поширеним раком передміхурової залози: Звіт Конференції консенсусу з поширеного раку передміхурової залози 2019

Silke Gillessen a,b,c,d,e,*, Gerhardt Attard f, Tomasz M. Beer g, Himisha Beltran h,i, Anders Bjartell j, Alberto Bossi k, Alberto Briganti l, Rob G. Bristow m,n,o, Kim N. Chi p, Noel Clarke q, Ian D. Davis r, Johann de Bono s, Charles G. Drake t, Ignacio Duran u, Ros Eeles v, Eleni Efstathiou w, Christopher P. Evans x, Stefano Fanti y, Felix Y. Feng z, Karim Fizazi aa, Mark Frydenberg bb,cc,dd, Martin Gleave ee, Susan Halabi ff, Axel Heidenreich gg,hh, Daniel Heinrich iiCelestia (Tia) S. Higano jj,kk, Michael S. Hofman ll,mm, Maha Hussain nn, Nicolas James oo, Ravindran Kanesvaran pp, Philip Kantoff qq,rr, Raja B. Khauli ss,tt, Raya Leibowitz uu, Chris Logothetis vv,ww, Fernando Maluf xx,yy, Robin Millman zz, Alicia K. Morgans nn, Michael J. Morris aaa, Nicolas Mottet bbb, Hind Mrabti ccc, Declan G. Murphy ddd,eee, Vedang Murthy fff, William K. Oh ggg, Piet Ost hhh, Joe M. O’Sullivan iii,jjj, Anwar R. Padhani kkk, Chris Parker lll, Darren M.C. Poon mmm, Colin C. Pritchard nnn, Robert E. Reiter ooo, Mack Roach ppp, Mark Rubin qqq,rrr, Charles J. Ryan sss, Fred Saad ttt, Juan Pablo Sade uuu, Oliver Sartor vvv, Howard I. Scher www,xxx, Neal Shore yyy, Eric Small ppp, Matthew Smith zzz, Howard Soule aaaa, Cora N. Sternberg bbbb, Thomas Steuber cccc,dddd, Hiroyoshi Suzuki eeee, Christopher Sweeney h,i, Matthew R. Sydes ffff, Mary-Ellen Taplin h,i, Bertrand Tombal gggg, Levent Tu¨rkeri hhhh, Inge van Oort iiii, Almudena Zapatero jjjj, Aurelius Omlin d,kkkk

a Oncology Institute of Southern Switzerland, Bellinzona, Switzerland; b Universita della Svizzera Italiana, Lugano, Switzerland; c Cantonal Hospital, St. Gallen, Switzerland; d University of Bern, Bern, Switzerland; e Division of Cancer Science, University of Manchester, Manchester, UK; f University College London Cancer Institute, London, UK; g Knight Cancer Institute, Oregon Health & Science University, Portland, OR, USA; h Dana-Farber Cancer Institute, Boston, MA, USA; i Brigham and Women’s Hospital, Harvard Medical School, Boston, MA, USA; j Department of Urology, Skåne University Hospital, Malmö, Sweden; k Genito Urinary Oncology, Prostate Brachytherapy Unit, Goustave Roussy, Paris, France; l Unit of Urology/Division of Oncology, URI, IRCCS Ospedale San Raffaele, Vita-Salute San Raffaele University, Milan, Italy; m Division of Cancer Sciences, Faculty of Biology, Medicine and Health, University of Manchester, Manchester, UK; n Christie NHS Trust, Manchester, UK; o CRUK Manchester Institute and Cancer Centre, Manchester, UK; p BC Cancer, Vancouver Prostate Centre, University of British Columbia, Vancouver, British Columbia, Canada; q The Christie and Salford Royal Hospitals, Manchester, UK; r Monash University and Eastern Health, Victoria, Australia; s The Institute of Cancer Research/Royal Marsden NHS Foundation Trust, Surrey, UK; t Division of Haematology/Oncology, Columbia University Medical Center, New York, NY, USA; u Department of Medical Oncology, Hospital Universitario Marques de Valdecilla, IDIVAL, Santander, Cantabria, Spain; v The Institute of Cancer Research and Royal Marsden NHS Foundation Trust, London, UK; w University of Texas MD Anderson Cancer Center, Houston, TX, USA; x University of California Davis School of Medicine, Sacramento, CA, USA; y Policlinico S.Orsola, Università di Bologna, Italy; z University of California San Francisco, San Francisco, CA, USA; aa Institut Gustave Roussy, University of Paris Sud, Villejuif, France; bb Department of Surgery, Monash University, Melbourne, Australia; cc Prostate Cancer Research Program, Monash University, Melbourne, Australia; dd Department Anatomy & Developmental Biology, Faculty of Nursing, Medicine & Health Sciences, Monash University, Melbourne, Australia; ee Urological Sciences, Vancouver Prostate Centre, University of British Columbia, Vancouver, Canada; ff Department of Biostatistics and Bioinformatics, Duke University, Durham, NC, USA; gg Department of Urology, Uro-Oncology, Robot-Assisted and Reconstructive Urology, University of Cologne, Cologne, Germany; hh Department of Urology, Medical University, Vienna, Austria; ii Department of Oncology, Akershus University Hospital, Lørenskog, Norway; jj University of Washington, Seattle, WA, USA; kk Fred Hutchinson Cancer Research Center, Seattle, WA, USA; ll Peter MacCallum Cancer Centre, Melbourne, Australia; mm Sir Peter MacCallum Department of Oncology, University of Melbourne, Melbourne, Australia; nn Robert H. Lurie Comprehensive Cancer Center, Northwestern University, Chicago, IL, USA; oo The Institute of Cancer Research, London, UK; pp Division of Medical Oncology, National Cancer Centre, Singapore; qq Department of Medicine, Memorial Sloan Kettering Cancer Center, New York, NY, USA; rr Weill Cornell Medical College, New York, NY, USA; ss Department of Urology, American University of Beirut Medical Center, Beirut, Lebanon; tt Naef K. Basile Cancer Institute (NKBCI), American University of Beirut Medical Center, Beirut, Lebanon; uu Oncology institute, Shamir Medical Center and Faculty of medicine, Tel-Aviv University, Israel; vv Department of Genitourinary Medical Oncology, MD Anderson Cancer Centre, Houston, TX, USA; ww Department of Clinical Therapeutics, David H. Koch Centre, University of Athens Alexandra Hospital, Athens, Greece; xx Beneficiência Portuguesa de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil; yy Departamento de Oncologia, Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, SP, Brazil; zz UK; aaa Memorial Sloan Kettering Cancer Center, New York, NY, USA; bbb University Hospital Nord, St Etienne, France; ccc National Institute of Oncology, University hospital, Rabat, Morocco; ddd Division of Cancer Surgery, Peter MacCallum Cancer Centre, Melbourne, Australia; eee Sir Peter MacCallum Department of Oncology, University of Melbourne, Parkville, Australia; fff Tata Memorial Centre, Mumbai, India; ggg Division of Hematology and Medical Oncology, Icahn School of Medicine at Mount Sinai, The Tisch Cancer Institute, New York, NY, USA; hhh Radiation Oncology, Ghent University Hospital, Ghent, Belgium; iii Centre for Cancer Research and Cell Biology, Queen's University Belfast, Belfast, Northern Ireland, UK; jjj Radiotherapy Department, Cancer Centre, Belfast City Hospital, Belfast, Northern Ireland, UK; kkk Mount Vernon Cancer Centre and Institute of Cancer Research, London, UK; lll Royal Marsden Hospital and Institute of Cancer Research, Sutton, UK; mmm Comprehensive Oncology Centre, Hong Kong Sanatorium & Hospital, The Chinese University of Hong Kong, Hong Kong; nnn Department of Laboratory Medicine, University of Washington, Seattle, WA, USA; ooo University of California Los Angeles, Los Angeles, CA, USA; ppp UCSF Helen Diller Family Comprehensive Cancer Center, University of California San Francisco, San Francisco, CA, USA; qqq Bern Center for Precision Medicine, Bern, Switzerland; rrr Department for Biomedical Research, University of Bern, Bern, Switzerland; sss Masonic Cancer Center, University of Minnesota, Minneapolis, MN, USA; ttt Centre Hospitalier de Université de Montréal, Montreal, Canada; uuu Instituto Alexander Fleming, Buenos Aires, Argentina; vvv Tulane Cancer Center, New Orleans, LA, USA; www Genitourinary Oncology Service, Department of Medicine, Memorial Sloan Kettering Cancer Center, New York, NY, USA; xxx Department of Medicine, Weill Cornell Medical College, New York, NY, USA; yyy Carolina Urologic Research Center, Myrtle Beach, SC, USA; zzz Massachusetts General Hospital Cancer Center, Boston, MA, USA; aaaa Prostate Cancer Foundation, Santa Monica, CA, USA; bbbb Division of Hematology and Oncology, Englander Institute for Precision Medicine, Weill Cornell Medicine, New York, NY, USA; cccc Martini-Klinik Prostate Cancer Center, University Hospital Hamburg-Eppendorf, Hamburg, Germany; dddd Department of Urology, University Hospital Hamburg-Eppendorf, Hamburg, Germany; eeee Toho University Sakura Medical Center, Chiba, Japan; ffff MRC Clinical Trials Unit at UCL, Institute of Clinical Trials and Methodology, University College London, London, UK; gggg Cliniques Universitaires Saint Luc, Brussels, Belgium; hhhh Department of Urology, M.A. Aydınlar Acıbadem University, Altunizade Hospital, Istanbul, Turkey; iiii Radboud University Medical Center, Nijmegen, The Netherlands; jjjj Department of Radiation Oncology, University Hospital La Princesa, Health Research Institute, Madrid, Spain; kkkk Department of Medical Oncology and Haematology, Cantonal Hospital St. Gallen, St. Gallen, Switzerland


 *Автор, до якого можна звертатись для кореспонденції. Oncology Institute of Southern Switzerland, Bellinzona, Switzerland.

E-mail address: silke.gillessen@eoc.ch (S. Gillessen).


Частина 2. Ведення пацієнтів з поширеним раком передміхурової залози: Звіт Конференції консенсусу з поширеного раку передміхурової залози 2019


Інформація про публікацію

 

Історія публікації:
Прийнято 10 січня 2020
Асоційований редактор:
James Catto


Ключові слова:
Поширений рак передміхурової залози
Локалізований рак передміхурової залози високого ризику
Кастраційно-наївний рак передміхурової залози
Гормон-чутливий рак передміхурової залози
Кастраційно-резистентний рак передміхурової залози
Олігометастатичний рак передміхурової залози
Безрецидивна виживаність
Загальна виживаність
Лікування раку передміхурової залози
Візуалізація
Генетика
Геномне профілювання пухлини


Перелік скорочень
APCCC – Advanced Prostate Cancer Consensus Conference, Конференція консенсусу з поширеного раку передміхурової залози
AUC – площа під кривою (area under the curve) 
ASTRO – Американське товариство терапевтичної радіології та онкології (American Society for Therapeutic Radiology and Oncology)
EAU – Європейська урологічна асоціація (European Association of Urology)
ISUP – Міжнародна спільнота урологічних патологій (International Society of Urological Pathology)
NCCN – National Comprehensive Cancer Network
RTOG – Онкологічна група променевої терапії (Radiation Therapy Oncology Group)
АДТ – андроген-деприваційна терапія (androgen-deprivation therapy, ADT)
БРВ – безрецидивна виживаність (progression-free survival, PFS)
ВБМ – виживаність без метастазів (metastasis-free survival, MFS)
ВВНЛ – виживаність, вільна від невдач лікування (failure-free survival, FFS)
ГнРГ – гонадотропін-рилізинг-гормон (gonadotropin-releasing hormone, GnRH)
ЗВ – загальна виживаність (overall survival, OS)
КРРП – кастраційно-резистентний рак передміхурової залози (castration-resistant prostate cancer, CRPC)
КТ – комп’ютерна томографія (computed tomography, CT)
ЛГРГ – лютеотропін-рилізинг-гормон (luteinising hormone-releasing hormone, LHRH)
мГЧРП – метастатичний гормон-чутливий рак передміхурової залози (metastatic hormone-sensitive prostate cancer, mHSPC)
МРТ – магнітно-резонансна томографія (magnetic resonance imaging, MRI)
нмКРРП – неметастатичний кастраційно-резистентний рак передміхурової залози (non-metastatic castration-resistant prostate cancer, nmCRPC)
ПЕТ – позитронно-емісійна томографія (positron emission tomography, PET)
ПЕТ/КТ – позитронно-емісійна комп’ютерна томографія (positron emission tomography computed tomography, PET-CT)
ПСА – простат-специфічний антиген (prostate-specific antigen, PSA)
ПСМА – простат-специфічний мембранний антиген (prostate-specific membrane antigen, PSMA)
ПТ – променева терапія (radiation therapy, RT) 

3. Біохімічний рецидив після місцевої терапії

Ведення пацієнтів з біохімічним рецидивом раку передміхурової залози після місцевої терапії з метою лікування змінюється впровадженням більш чутливих тестів на ПСА та нових методів візуалізації, зокрема візуалізації на основі ПСМА ПЕТ/КТ [8]. У нещодавно опублікованому систематичному огляді 20406 пацієнтів з біохімічним рецидивом описано фактори, пов'язані з гіршою виживаністю після простатектомії: короткий час подвоєння ПСА та більш високий показник за шкалою Глісона. У цьому ж дослідженні також було описано фактори, пов'язані з гіршою ЗВ після радикальної променевої терапії передміхурової залози: високий показник за шкалою Глісона та короткий час до біохімічної невдачі після променевої терапії [22]. Гайдлайни EAU на 2019 рік рекомендують інтегрувати ці фактори ризику для поділу пацієнтів з біохімічним рецидивом на категорії низького та високого ризику. [3]. Біохімічний рецидив низького ризику після радикальної простатектомії визначається за такими ознаками, як час подвоєння ПСА >12 міс та ступінь ISUP <4 за даними біопсії, тоді як біохімічний рецидив низького ризику після радикальної променевої терапії визначається за такими ознаками, як інтервал >18 місяців від променевої терапії або останньої ін'єкції лютеотропін-рилізинг-гормону (ЛГРГ) до біохімічної невдачі та ступінь ISUP <4 за даними біопсії. Ці критерії нещодавно були підтверджені результатами незалежного ретроспективного когортного дослідження із залученням 1125 пацієнтів з біохімічним рецидивом після радикальної простатектомії [23].

3.1. Рецидив ПСА після радикальної променевої терапії

RTOG та Американське товариство терапевтичної радіології та онкології (American Society for Therapeutic Radiology and Oncology, ASTRO) визначають біохімічний рецидив після зовнішньої променевої терапії первинної пухлини як збільшення ≤2 нг/мл від найнижчого рівня ПСА, з гормональною терапією або без неї [24]. У випадках високого ризику автори рекомендують не чекати збільшення ≤2 нг/мл вище найнижчого рівня ПСА, якщо пацієнтам можливо провести терапію порятунку, та якщо рецидив підтверджений позитивною біопсією. Категорії ризику виникнення біохімічного рецидиву, описані у гайдлайнах EAU, можуть впливати на ведення пацієнтів у тому сенсі, що пацієнтам, визначеним EAU як низький рівень ризику, можна запропонувати спостереження та, можливо, відтермінування променевої терапії порятунку [3]. Дані про терапію порятунку місцевих рецидивів після променевої терапії обмежені і є, насамперед, ретроспективними, але такі підходи можуть бути розглянуті у пацієнтів, яким може бути проведене лікування, якщо є такий потенціал [25,26].

Q9: Для безсимптомних пацієнтів із підвищенням ПСА після радикальної (повної) променевої терапії 29% панелістів схилялись до проведення візуалізації, якщо підтверджений рівень ПСА підвищувався та становив <2 нг/мл вище найнижчого рівня ПСА, 39% схилялись до проведення візуалізації, якщо ПСА був ≤2 нг/мл вище найнижчого рівня (критерії Фенікс), 3% виконали б візуалізацію, якщо ПСА становив ≤2 нг/мл вище найнижчого рівня із часом подвоєння ПСА <12 міс, а 29% не відштовхувались би лише від значення чи кінетики ПСА при прийнятті рішення про візуалізацію, натомість запропонували б комбінацію кінетики ПСА та ступеню за ISUP. Ніхто не утримався від голосування. (Немає консенсусу щодо будь-якого варіанту відповіді)

3.2. Рецидив ПСА після радикальної простатектомії

Гайдлайни EAU та ASTRO / Американської урологічної асоціації визначили біохімічний рецидив після простатектомії як підтверджене значення ПСА у сироватці крові ≤0,2 нг/мл [27,28]. Час від простатектомії до біохімічного рецидиву, кінетика ПСА (а саме час подвоєння ПСА), ступінь ISUP за даними патоморфології та локальні характеристики захворювання (край резекції, статус рТ та статус рN) є важливими прогностичними факторами [29,30]. Поточні гайдлайни EAU більше не включають конкретний поріг ПСА при визначенні біохімічного рецидиву [3]. Натомість вони пропонують оцінити конкретні фактори ризику та розмірковують, чи вплинуть результати подальших досліджень на наступні рішення щодо лікування.

Q11: Для пацієнтів із підвищенням ПСА після радикальної простатектомії 4% панелістів проводили б візуалізацію, якби підтверджений рівень ПСА був <0,2 нг/мл, 56% виконували б візуалізацію, якщо ПСА становив >0,2–0,5 нг/мл, 16% виконували б візуалізацію, якщо б ПСА становив >0,5–1,0 нг/мл, 11% виконували б візуалізацію, якщо б ПСА становив >1 нг/мл, а 13% не вирішували б питання про візуалізацію на основі значення ПСА або кінетики ПСА, а замість цього розглядали б комбінацію кінетики ПСА та ступеню за ISUP. Ніхто не утримався від голосування. (Немає консенсусу щодо будь-якого варіанту відповіді)

На APCCC 2017 38% панелістів проголосували за початок променевої терапії порятунку при підтвердженому рівні ПСА >0,1 нг/мл, тоді як 44% проголосували за поріг >0,2 нг/мл [2]. Замість того, щоб встановлювати конкретний поріг, діючі гайдлайни EAU рекомендують лікувати пацієнтів, у яких ПСА зростає після періоду невиявлення (особливо якщо пацієнти відповідають критеріям підвищеного ризику, як обговорювалося вище) та потенційно відтерміновувати зовнішню променеву терапію порятунку, якщо пацієнти мають низький ризик [3].

Q13: Для більшості пацієнтів після простатектомії з ізольованим зростаючим ПСА, якщо планується проводити променеву терапію порятунку, 4% панелістів розпочали б її до того, як рівень ПСА пацієнта сягне 0,1 нг/мл, 33% – до того, як ПСА сягне 0,2 нг/мл, 46% – до того, як ПСА сягне 0,5 нг/мл та 6% – до того, як ПСА сягне 1,0 нг/мл, і 11% не вирішували б питання про променеву терапію порятунку на основі рівня ПСА, а замість цього розглядали б комбінацію кінетики ПСА та ступеню за ISUP. Троє утримались від голосування. (Немає консенсусу щодо того, на якому рівні ПСА розпочинати променеву терапію порятунку)

Візуалізація у пацієнтів з біохімічним рецидивом відіграє роль або визначення локалізації рецидиву хвороби в передміхуровій залозі, або виявлення регіонарних чи віддалених метастазів. Чинна література дозволяє припустити, що візуалізація за допомогою ПСМА ПЕТ/КТ має найвищу чутливість для виявлення рецидивуючого раку передміхурової залози. Однак невідомо, чи матимуть клінічно значущий вплив результати ПСМА ПЕТ/КТ на внесення змін до принципів ведення пацієнтів, на відміну від стандартної ранньої променевої терапії порятунку в області ложа передміхурової залози.

Q10: Щодо візуалізації пацієнтів із підвищенням ПСА після радикальної променевої терапії передміхурової залози, 80% панелістів проголосували за ПСМА ПЕТ/КТ (плюс/мінус МРТ таза), 9% – за КТ та/або кісткову сцинтиграфію (плюс/мінус МРТ таза), 7% проголосували за флюцикловінову чи холінову ПЕТ/КТ (плюс/мінус МРТ таза), і 4% проголосували за лише МРТ всього тіла (плюс/мінус МРТ таза). Ніхто не утримався від голосування. (Консенсус щодо ПСМА ПЕТ/КТ)
Q12: Щодо візуалізації пацієнтів із підвищенням ПСА після радикальної простатектомії, 87% панелістів проголосували за ПСМА ПЕТ/КТ (плюс/мінус МРТ таза), 7% проголосували за КТ та/або кісткову сцинтиграфію (плюс/мінус МРТ таза), 4% проголосували за флюцикловінову чи холінову ПЕТ/КТ (плюс/мінус МРТ таза), і 2% проголосували за лише МРТ всього тіла (плюс/мінус МРТ таза). Ніхто не утримався від голосування. (Консенсус щодо ПСМА ПЕТ/КТ)

У фазі 3 дослідження RTOG 9601, додавання 2-річної терапії бікалутамідом (150 мг на добу) до променевої терапії асоціювалося зі статистично значущим зростанням ЗВ порівняно з лише променевою терапією серед пацієнтів із рівнем ПСА, що визначається (0,2–4,0 нг/мл) після радикальної простатектомії. Слід зазначити, що дослідження включало як пацієнтів із персистенцією ПСА, так і з рецидивом ПСА [31]. У фазі 3 дослідження GETUG-16, в якій були задіяні лише пацієнти з рецидивом ПСА після протестактомії, було виявлено статистично значуще зростання БРВ у групі 6-місячного застосування аналогів гонадотропін-рилізинг-гормону (ГнРГ) плюс променева терапія порятунку порівняно з групою лише променевої терапії [32]. В недавньому оновленні цього дослідження було повідомлено про зростання вторинної кінцевої точки 120-місячної виживаності без метастазів (ВБМ), але це був ретроспективний аналіз [33]; крім того, про ці результати було повідомлено після APCCC 2019. Фаза 3 дослідження RTOG 0534 також продемонструвала збільшення ВВНЛ після додавання 4-6 місяців застосування аналогів ГнРГ до променевої терапії порятунку [34], але на сьогоднішній день ці результати були опубліковані лише в формі анотації.
Нещодавній систематичний огляд гормональної терапії в рамках променевої терапії порятунку виявив важливі фактори ризику (включаючи ПСА перед променевою терапією порятунку, оцінка за шкалою Глісона та стан країв резекції), які можуть визначити, які пацієнти з тих, що проходять променеву терапію, отримають найбільшу користь від додавання гормональної терапії [35]. Як підкреслили автори, оптимальні тип та тривалість гормональної терапії в умовах променевої терапії порятунку залишаються невідомими; ці питання зараз є предметом великих клінічних досліджень фази 3 (RADICALS, завершено, NCT00541047; та GETUG-AFU 17, NCT00667069).

Q14: Для пацієнтів із рецидивом ПСА після радикальної простатектомії 61% панелістів проголосували за системну гормональну терапію в поєднанні з променевою терапією порятунку для більшості пацієнтів, тоді як 39% проголосували за цю комбінацію лише для меншості вибраних пацієнтів та на основі таких факторів, як рівень ПСА, кінетика ПСА та первинні характеристики пухлини. Один панеліст утримався від голосування. (Немає консенсусу щодо будь-якого варіанту відповіді)
Q15: Для пацієнтів, яким рекомендується проводити системну гормональну терапію в поєднанні з променевою терапією порятунку, 91% панелістів проголосували за терапію агоністом або антагоністом ЛГРГ, 7% проголосували за 150 мг бікалутаміду щодня, 2% – за 50 мг бікалутаміду щодня, і ніхто не проголосував за іншу гормональну терапію . Ніхто не утримався від голосування. (Сильний консенсус щодо агоніста або антагоніста ЛГРГ в якості системної терапії в поєднанні з променевою терапією порятунку)
Q16: Щодо рекомендованої тривалості системного гормонального лікування у поєднанні з променевою терапією порятунку для більшості пацієнтів, 79% панелістів проголосували за короткотривале (4–12 міс) гормональне лікування, а 21% – за >12-24 місяці гормонального лікування. Жоден панеліст не проголосував за довготривале або довічне гормональне лікування для більшості пацієнтів. Ніхто не утримався від голосування. (Консенсус щодо короткочасної системної терапії у поєднанні з променевою терапією порятунку)

3.3. Персистенція ПСА

ПСА, що визначається після радикальної простатектомії (персистенція ПСА), може бути пов'язана з гіршими онкологічними результатами [36], має поширеність приблизно 5–20% залежно від сучасних чутливих аналізів та стадії раку на момент операції [37,38]. Вищий передопераційний рівень ПСА, вища патоморфологічна стадія пухлини, патологічна стадія 3-5 за ISUP, позитивний край резекції та статус pN1 – всі ці ознаки асоціювались із підвищеним ризиком персистенції ПСА [36]. Гайдлайни EAU визначають персистенцію ПСА як виявлений рівень ПСА >0,1 нг/мл протягом 4–8 тижнів після операції, тоді як вказівки NCCN визначають персистенцію ПСА як відсутність зниження ПСА до рівня, що не визначається [3].
Точна візуалізація з метою стадіювання є надзвичайно важливою для виявлення захворювання поза межами запланованої хірургічної або променевої терапії, що неминуче призведе до персистенції ПСА. Більш точна візуалізація за допомогою ПСМА ПЕТ/КТ може забезпечити більш раціональний вибір оптимальної терапії. Результати великого рандомізованого контрольованого дослідження ProPSMA, допоможуть встановити, чи доцільно розглядати ПСМА ПЕТ/КТ як заміну звичайного стадіювання за допомогою КТ та сканування кісток [9].
З доступністю більш чутливої візуалізації виникає також питання про те, чи слід повторювати візуалізацію незабаром після операції у пацієнтів із персистенцією ПСА. Слід враховувати такі фактори, як стадія pT, краї резекції та стадія за ISUP, і хоча візуалізація на основі ПСМА ПЕТ/КТ може допомогти виявити залишкову регіонарну або віддалену пухлину, МРТ малого тазу також може претендувати на включення до алгоритмів, щоб виключити значну резидуальну пухлину або залишкову тканину передміхурової залози.

Q17: Для безсимптомних пацієнтів pN0 з негативною передопераційною візуалізацією та персистенцію ПСА протягом 4-6 тижнів після радикальної простатектомії (визначення гайдлайну EAU: підтверджений рівень ≤0,1 нг/мл) [3], 41% панелістів проголосували за повторну візуалізацію, 22% – за повторну візуалізацію лише за наявності інших несприятливих факторів (наприклад, позитивні краї резекції), і 37% проголосували проти повторної візуалізації. Один панеліст утримався від голосування. (Немає консенсусу щодо будь-якого варіанту відповіді)

Ведення пацієнтів із персистенцією ПСА після радикальної простатектомії оцінювалось у небагатьох дослідженнях, жодне з яких не було великим проспективним дослідженням. Сучасні варіанти лікування включають променеву терапію, яка може поєднуватися з гормональною терапією.
В недавньому обсерваційному дослідженні 925 пацієнтів, яким було виконано радикальну простатектомію та проведено згодом ранню променеву терапію порятунку, рання променева терапія порятунку забезпечила збільшення ВБМ серед пацієнтів із персистенцією ПСА (n = 224) лише тоді, коли оцінка за шкалою Глісона становила ≤7 [39].
Q18: Для безсимптомних пацієнтів pN0 з негативною передопераційною візуалізацією та персистенцією ПСА (≤0,1 нг/мл) протягом 4-8 тижнів після радикальної простатектомії, припускаючи, що повторна візуалізація (спосіб візуалізації на вибір лікаря) не надає доказових даних про наявність макроскопічних ознак захворювання, 66% панелістів проголосували за променеву терапію порятунку плюс системне гормональне лікування, 28% проголосували за спостереження за ПСА без негайного активного лікування, 4% проголосували лише за променеву терапію порятунку, і 2% проголосували за системне гормональне лікування. Четверо утримались від голосування. (Немає консенсусу щодо будь-якого варіанту відповіді)

3.4. Зростання ПСА при неметастатичному захворюванні

Наявні обмежені дані щодо оптимальних термінів, тривалості та модальності АДТ у пацієнтів, у яких рак передміхурової залози не відповідає місцевій терапії з лікувальною метою, але також не має метастазів, які можна виявити. Дані клінічного дослідження TOAD свідчать про те, що введення АДТ настільки негайно, наскільки це клінічно можливо, а не щонайменше на 2 роки пізніше, може покращити 5-річну ЗВ, хоча дослідження, ймовірно, було недостатньо потужним [40]; крім того, комбінований аналіз TOAD та ELAAT з додатковим спостереженням не продемонстрував переваги по ЗВ [41]. В останні роки питання про початок АДТ стало набагато складнішим із появою та розвитком нових способів візуалізації, метастаз-орієнтованої терапії та нових варіантів лікування вперше діагностованого мГЧРП та неметастатичного КРРП (нмКРРП), так само, як і покращене розуміння несприятливих ефектів, пов’язаних з АДТ.

Q19: Для чоловіків з неметастатичною хворобою та підтвердженим підвищенням ПСА після місцевої терапії (з місцевою променевою терапією порятунку або без неї), 9% панелістів проголосували за початок довготривалої АДТ для більшості пацієнтів, 80% – за початок довготривалої АДТ для меншості обраних пацієнтів (наприклад, для тих, у кого ПСА ≤4 нг/мл і зростає, або час подвоєння ПСА ≤6 міс, або ПСА ≤20 нг/мл [критерії включення STAMPEDE]), і 11% проголосували за початок довгострокової АДТ лише після виявлення метастатичного захворювання. Один панеліст утримався від голосування. (Консенсус щодо початку АДТ лише у обраних пацієнтів)


3.5. Дискусія щодо біохімічного рецидиву після місцевої терапії

На відміну від APCCC 2017, панелісти APCCC 2019 впевнено проголосували за ПСМА ПЕТ/КТ як метод вибору візуалізації для пацієнтів з біохімічним рецидивом після радикальної променевої терапії (80%) або радикальної простатектомії (87%).
Панелісти не досягли консенсусу щодо того, коли вперше здійснювати візуалізацію пацієнтів із підвищенням ПСА після радикальної променевої терапії передміхурової залози. Лише 39% проголосували за відтермінування візуалізації до тих пір, поки пацієнти не відповідатимуть критеріям Фенікс (найнижчий рівень ПСА + 2 нг/мл), тоді як майже 60% проголосували за більш ранню візуалізацію або проголосували за обґрунтування цього рішення додатковими факторами, крім рівня ПСА, такими, як кінетика ПСА та гістологічна стадія. Важливо визнати, що на час проведення візуалізації впливають як індивідуальні особливості пацієнта, так і доступність та можливість виконання місцевих методів терапії порятунку.
Не було досягнуто консенсусу щодо специфічного рівня ПСА після простатектомії, при якому потрібно було б розпочинати променеву терапію порятунку, але загалом 83% панелістів проголосували за початок до того, як ПСА сягне 0,5 нг/мл. Загалом, 11% панелістів базували це рішення на значенні ПСА, часу подвоєння та стадією за ISUP, як це запропоновано у останніх гайдлайнах EAU [3]. Хоча простежувалась відповідна тенденція, не було досягнуто консенсусу щодо додавання короткотривалої АДТ до променевої терапії порятунку. Зазначимо, оновлення дослідження GETUG-16, в якому було повідомлено про збільшення вторинної кінцевої точки ВБМ із додаванням короткотривалої АДТ [33], було опубліковано після проведення APCCC 2019.
Для пацієнтів з персистенцією ПСА після радикальної простатектомії, 63% панелістів проголосували за негайне проведення додаткової візуалізації, принаймні, для вибраних пацієнтів з іншими несприятливими факторами ризику. Крім того, 70% панелістів проголосували за негайну променеву терапію порятунку, самостійно (4%) або в поєднанні із системною гормональною терапією (66%).
Як обговорювалося в рамках APCCC 2017, рішення про початок АДТ у пацієнтів з біохімічним рецидивом після місцевої терапії зазвичай залежить від декількох параметрів, включаючи прогнозовану тривалість життя, значення ПСА, кінетику ПСА та супутні захворювання [2]. Для пацієнтів із зростаючим ПСА та неметастатичною хворобою (модальність візуалізації не визначена) існує єдиний висновок про те, що АДТ слід розпочинати лише у випадках, коли пацієнти відповідають ознакам високого ризику. Важливо зазначити, що за доступності візуалізації наступного покоління, вона зможе виявити рецидив захворювання у дуже високому відсотку цих пацієнтів, тоді як КТ та сцинтиграфію кісток часто надаватимуть негативний результат щодо метастазів. Клініки, однак, повинні знати, що ПСМА не виявляється у всіх пухлинах передміхурової залози і що візуалізація на основі ПСМА ПЕТ/КТ, як нова модальність, може надавати хибно позитивні та хибно негативні результати з різноманітних причин [42, 43]. Рекомендується залучення експертів з ядерної медицини в Мультидисциплінарна команду з метою оптимізації використання візуалізації наступного покоління [44].
Загалом, думки панелістів відображають наше сучасне розуміння того, що біохімічний рецидив після місцевої терапії з лікувальним наміром сам по собі не асоціюється сильно чи помірна з гіршими показниками ЗВ. Це є підставою для відтермінування негайного лікування (і, можливо, навіть недоцільності рекомендування додаткової візуалізації) цих пацієнтів, якщо вони не належать до групи високого ризику. Необхідно проводити клінічні випробування для визначення ролі стереотаксичної променевої терапії тіла, системної терапії та відмови від променевої терапії порятунку, якщо не виявлено захворювання малого тазу.