Українське товариство гінекологічних онкологів

Національний інститут раку

Український центр з діагностики

та лікування трофобластичних пухлин

 

Профілактика злоякісних

трофобластичних пухлин,

ініційованих  міхуровим заносом

Інформація для пацієнтів


УКЛАДАЧІ:
д.мед.н., Цiп Наталiя Павлiвна
д.мед.н., проф. Воробйова Людмила lвaнівнa
Вiддiлення онкогiнекологiї
Нацiонального iнституту раку, м.Киiв,
конт. тел.: (044) 259-01-73
e-mail: ntsip@mail.ru

Дана iнформацiя є узагальненою
i не може використовуватися для лiкування.
Будь-ласка, у разi необхiдностi,
звернiться за консультацiєю до лiкаря
2MIT_25.03.2015_ONCO

 

Трофобластична хвороба вагітності - збірне поняття, що включає групу доброякісних і злоякісних новоутворень трофобласта. Захворювання належить до рідкісних пухлин (1-2,5% серед злоякісних новоутворень жіночих статевих органів) і розвивається переважно у жінок дітородного віку.
Найчастішою формою трофобластичних пухлин є міхурів занос. Ще в IVст. до н.е. міхурову вагітність описав Гіпократ, називаючи її водянкою матки. Вперше термін «міхурів занос» використав Smellie W. у 1700році. До пухлинних захворювань міхурів занос віднесений лише в 1947р. на підставі результатів 200 спостережень Hertig A. i Sheldon W.
Спроба охарактеризувати захворюваність на міхурів занос пов’язана з певними труднощами . Проблема накопичення достовірних даних про розповсюдження захворювання пов’язана з відсутністю узгодженості в описі клінічних випадків, неадекватній характеристиці категорій населення, що знаходяться в групі ризику, недостатнiй кiлькостi якiсно вiдiбраних контрольних груп, рiдкiсностi даного захворювання.
Проте найбiльша проблема вcix европейських країн, у тому числi й України, - вiдсутнiсть централiзованих баз даних, що не дозволяє оцiнити значимiсть проблеми в кpaїнi та вчасно дiагностувати злоякiснi трофобластичнi пухлини, iнiцiйованi мiхуровим заносом.

Серед фахiвцiв утвердилася думка, що мiхуровий занос зустрiчається переважно в Пiвденно-Схiднiй Азiї, а для європейських кpaїн, у тому числi й для України, ця проблема не актуальна. 

Однак поглиблене вивчення наявної iнформацiї свiдчить про те, що ряд, особливо paннix епiдемiологiчних дослiджень, можуть вiдображати помилкову iнформацiю, оскiльки це результати госпiтальных дослiджень (рис. 1 ) - тобто аналiз кiлькостi випадкiв в окремiй клiнiцi. Найбiльш значимi популяцiйнi дослiдження (аналiз кiлькостi випадкiв в кpaїнi) свiдчать про те, що в бiльшостi кpaїн Європи та Пiвнiчноi Америки реєструеться 1 i менше випадок мiхурового заносу на 1000 вагiтностей.

 zab puz zan

Рис.1. Захворюваність на міхуровий занос у світі на 1000 вагітностей

Для оцiнки епiдемiологiчної ситуацiї по мixypoвoмy заносу в нашiй країнi Українським Центром з дiагностики та лiкування трофобластичних пухлин, що працює на базi Нацiонального iнституту раку, за сприяння Центру медичної статистики МОЗ України була зiбрана iнформацiя з регiонiв про кiлькiсть випадків мiхурового заносу в Україні y 2009 роцi. Для пiдрахунку кiлькості випадкiв мiхурового заносу на 1000 вагiтностей в державi та по областях використовувалася iнформацiя, представлена в статистично аналiтичному довiднику Центру медичної статистики.
Проведений аналiз показав, що частота мiхурового заносу в Українi складає 0,34 на 1000 вагiтностей i коливається на рiзних адмiнiстративних територiях, досягаючи максимального значення 0,98 на 1000 вагiтностей (рис. 2).

zab urr

 

Рис.2. Захворюванысть на міхуровий занос на 1000

вагітностей на різних адміністративних територіях України

Як видно на рисунку 2, найвища частота мiхурового заносу зареєстрована у Волинськiй, Сумськiй, Житомирськiй, Полтавськiй, lвано-Франкiвськiй областях. Причому у Волинськiй (0,98) i Сумськiй (0,95) областях захворюванiсть майже в 3 рази вища за загальнодержавнi показаники i одна з найвищих у Європi.
Високий piвeнь захворюваностi серед пiдлiткiв у Сумськiй, Одеськiй, Днiпропетровськiй, Житомирськiй та Полтавськiй областях свiдчить про необхiднiсть санiтарно-просвiтницької роботи серед пiдлiткiв цих регіонів.
Причина розвитку (етiологiя) мiхурового заносу залишається не вивченою. Накопиченi факти дають пiдстави вважати, що на розвиток захворювання може вплинути порушення імунного статусу у жiнок з великою кiлькiстю вагiтностей i коротким iнтервалом мiж ними; дефiцит тваринних жирiв i жиророзчинних вітамінів (зокрема, вітаміну А); курiння; дiя iонiзуючого випромiнювання та гербiцидiв. Однак доведено значимiсть як фактоpiв ризику тiльки віку матepi та наявнiсть мiхурового заносу в анамнезi.
3а класифiкаціє ВООЗ (2003 року) розрiзняють такi форми мiхурового заносу: повний мiхуровий занос, частковий мixypoвий занос, iнвазивний мiхуровий занос та метастатичний міхуровий занос.
Найчастiше в клiнiчнiй практицi дiагностують повний i частковий мiхуровий занос (МЗ) (Berkowitz R.S., Goldstein D,P., 2009; Seckl M.J. et al., 2010; Soares P.D. et al., 2010; Hui Р., 2010; Maesta l. et al., 201З). У сучасних класифікаціях цi патологiчнi процеси вiднеceнi до доброякiсних (Silva E.G., 2011). Проте, Європейське товариство з лiкування трофобластичної хвороби (EOTTD) та Мiжнародне товариство з вивчення трофобластичної хвороби (ISSTD) пропонують вiдносити повний та частковий мixypoві заноси до передракових cтaнів та реєструвати як стадiя 0 злоякiсних трофобластичних пухлин (Коhоrп Е., 2009, 2О11; «Проект протоколу EOTTD з дiагностики та лiкування трофобластичної хвороби вагітності», 2012).
Причина пiдвищеноi уваги онкологiв до мiхурового заносу зумовлена тим, що останнiй може iнiцiювати yci вiдомi на даний момент злоякiснi трофобластичнi пухлини: хорiокарциному, пов'язану з вагiтнiстю, пухлину плацентарної площадки та епiтелiоїдну трофобластичну пухлину -найагресивнiшi злоякiснi пухлини у жiнок (Мещерякова Л.А., 2008; Seckl M.J. et аl., 2009; Schmitt С. et al., 201З; Berkowitz R.S., Goldstein D.P., 2O13; Цiп Н.П., Воробйова Л.І.,2013).

Що ж таке міхуровий занос?

Мiхуровий занос - це результат патологiчного заплiднення, який клiнiчно проявляється у І триместрi вагiтностi. Найвищий ризик розвитку мiхурових вагiтностей спостерiгаеться у дуже молодих (<16 poкiв) та у жiнок старших 45 poків.
Наданий момент доведено, що повний i частковий мixypoвi заноси патогенетично абсолютно рiзнi, хоча й спорiдненi захворювання. Повний мiхуровий занос (клiнiчно менш сприятливий) повністю батькiвського походження - ядерна ДНК батькiвського походження, ДНК цитоплазми материнського походження.
Оскiльки, всупереч розповсюдженiй помилковiй думцi, мixypoвий занос не розвивається в певнi строки вагiтностi, а є результатом патологiчного заплiднення, первинна профілактика (попередження розвитку захворювання) на iснуючому етапi розвитку науки не можлива.
Разом з тим, рутинне, планове ультразвукове обстеження вагiтних на paннix тepмiнax, що проводиться акушерами-гiнекологами, дозволяє дiагностувати мiхуровий занос в 40,0%-60,0% випадкiв i вчасно спланувати лiкування та подальше спостереження хворих.
Однак не слiд i переоцiнювати значимiсть УЗД в дiагностицi даної патологiї, оскiльки у частини жiнок пiсля медичних або самовiльних абортiв злоякiснi трофобластичнi пухлини, iнiцiйованi нерозпiзнаним мiхуровим заносом, дiагностуються надто пiзно.

androhenet

Рис.3. Схема патогенезу (утворення) міхурового заносу

ПМЗ - повний міхуровий занос; ЗТП - злоякісна трофобластична пухлина, що розвивається після видалення міхурового заносу; СР - спонтанна ремісія (одужання після видалення міхурового заносу)

Причина таких помилок у тому, що iнформативнiсть традицiйного морфологiчного дослiдження мiхурового заносу в paннi термiни вагiтностi (до 8 тижнiв) суттєво знижується, морфологiчно вiдрiзнити на paннix термінах викидень вiд часткового мiхурового заносу зазвичай дуже складно. У деяких випадках для диференцiйної дiагностики необхiднi допомiжнi методи дослiдження такі як визначення P57kip2, in situ гiбридизацiї або проточної цитометрiї, що дозволяють визначити плоїднiсть отриманої при вишкрiбаннi тканини i, отже, дiагностувати клiнiчно сприятливiший частковий мiхуровий занос.
Сьогоднi на практицi, труднощi морфологiчної дiагностики мiхурового заносу на paннix термінах диктують необхiднiсть ретельного контролю рiвня хорiонiчного гонадотропiну (гормону вагiтностi) пiсля закiнчення будь-якої вагiтностi.
Слiд наголосити, що структура молекули хорiонiчного гонадотропiну рiзна у хворих iз трофобластичними пухлинами i у вагiтних. Тому вторинна профiлактика, попередження розвитку розповсюджених форм злоякiсних трофобластичних пухлин, передбачає використання в клiнiчнiй практицi тест-наборiв з високою чутливiстю визначення хорiонiчного гонадотропiну в сироватцi кpoві (< 2 МО/л), що дозволяють визначити змiненi молекули хорiонiчного гонадотропiну.
Лiкування мiхурового заносу - хiрургiчне i полягае у видаленнi пухлинних мас з матки шляхом вакуум-аспiрацiї з подальшим кюретажем (вишкрiбанням) cтінок матки. Спонтанне видiлення (експульсiя) мiхурового заносу можливе до 16 тижня та зрiдка спостерiгаеться пiсля 28 тижня вагiтностi.
Хiрургiчне лiкування мiхурового заносу при розмiрах матки > 16 тижнiв вагiтностi повинно проводитися лише лiкарями, що мають досвiд лiкування таких пацiєнток.

povniy msch zan

fradment povnХiрургiчна евакуацiя часткового мiхурового заносу рекомендована, якщо це технiчно можливо (малi термiни вагiтностi). Наявність плоду, як правило, вимагає застосування медикаментозного методу (введення в порожнину матки простагландину Е2 через екстраамнiально розташований катетер Фолея).

chastc msch zan

Стандартних протоколiв, що визначають покази до повторного вишкрiбання cтінок матки, сьогоднi немає. На даний момент показами до повторного вишкрiбання вважають рівень хорiонiчного гонадотропiну у сироватцi кpoвi >5000 МО/л i пiдтверджена на У3Д залишкова пухлинна тканина в порожнинi матки. Проводяться повторнi вишкрiбання тiльки пiсля узгодження з Трофобластичним центром (Seckl M.J. et aI., 2013). Третє вишкрiбання протипоказано через пiдвищення ризику розвитку синехiй та вiдcyтність лiкувального ефекту («Проект протоколу з дiагностики та лiкування трофобластичної хвороби вагiтностi», 2013; Q.18, п.2.3).
Особливої уваги заслуговують багатоплiднi вагiтностi, що складаються з нормального плоду/плодiв, що розвиваються, та мiхурового заносу.

 dviina

Taкi вагiтностi є вкрай рiдкiсними - 1 на 20000, 1 на 100000 вагiтностей i в бiльшостi практичних лiкарiв асоцiюються з пiдвищеним ризиком розвитку злоякiсних трофобластичних пухлин, iнiцiйованих мiхуровим заносом. Переривати такi вагiтностi при бажаннi жiнки та вiдсутностi аномалiй розвитку плоду не потрiбно, оскiльки у 35,0% випадкiв можливе народження здорових дiтей. За даними лiтератури та досвiдом Українського Центру з дiагностики та лiкування трофобластичних пухлин ризик розвитку злоякiсних трофобластичних пухлин, iнiцiйованих мiхуровим заносом, пiсля таких вагiтностей складае близько 30,0 %. Вторинна профiлактика злоякiсних трофобластичних пухлин у цiєї групи жiнок передбачае обов'язкове гiстологiчне дослiдження послiду та адекватне спостереження пiсля завершення вагiтностi за алгоритмом спостереження хворих пiсля евакуацiї мiхурового заносу.

Уci пацiєнтки пiсля видалення мiхурового заносу повиннi перебувати пiд спостереженням онкогiнеколога з першочерговим дослiдженням сироваткового рiвня хорiонiчного гонадотропiну. 

За сприятливого перебiгу захворювання пiсля видалення повного мiхурового заносу нормалiзацiя рiвня хорiонiчного гонадотропiну настає приблизно на 78 день, при частковому - на 63 день.

Чітке дотримання алгоритму спостереження хворих після евакуації міхурового заносу - головна передумова вторинної профілактики злоякісних трофобластичних пухлин, ініційованих міхуровим заносом.
Діагноз «Злоякісна трофобластична пухлина» після евакуації міхурового заносу визначається згідно критеріїв FIGO-ВООЗ (2002):
1) плато рівень хоріонічного гонадотропіну при чотириразовому дослідженні протягом 3-х тижнів (в 1, 7, 14 та 21 день) після евакуації міхурового заносу

platomin

2) підвищення рівня ХГ на 10,0% та більше при триразовому дослідженні протягом 2-х тижнів (в 1, 7, 14 день) після евакуації міхурового заносу;
3) діагностування хоріонічного гонадотропіну у сироватці крові через 6 місяців після евакуації міхурового заносу;
4) гістологічно підтверджена хоріокарцинома, ініційована міхуровим заносом.

plato eigh

3лоякiснi трофобластичнi пухлини, що характеризуються надзвичайною агресивнiстю та здатнiстю до швидкого вiддаленого метастазування, дуже чутливi до xiміотерапії. Сучасний piвень знань даної проблеми вiдiграє вирiшальну роль у досягненнi високих результатiв лiкування злоякiсних трофобластичних пухлин. Прикладом може служити Великобританiя, яку провiднi фахiвцi cвіту називають "Трофобластичною Меккою". В кpaїнi впроваджена нацiональна реєстрацiя ycix випадкiв трофобластичних пухлин та централiзований перегляд мiкропрепаратiв у референтнiй лаборатopiї; iснують три трофобластичнi центри, в двох з них обстежують та спостерiгають хворих, однак проведення протипухлинної медикаментозної терапії дозволено лище в одному! Taкi cyвopi вимоги обумовленi тим, що нестандартна хiмiотерапiя першої лінії та помилки при спостереженнi хворих пiсля видалення мiхурового заносу є основними причинами розвитку резистентностi i загибелi молодих соцiально активних жiнок.

Що ж треба робити, якщо в тебе діагностували міхурів занос?

- Отримати консультацію онкогінеколога;
-  контролювати рівень хоріонічного гонадотропіну у сироватці крові щотижня (тест-наборами з чутливістю <МО/л);
- проконсультувати мікропрепарати видаленої пухлини в Українському Центрі з діагностики та лікування трофобластичних пухлин у Національному інституті раку;
-  виконати рентгенографію органів грудної порожнини після видалення міхурового заносу;
-  виконати ультразвукове дослідження органів черевної порожнини та малого тазу (доплерографія).
Особливих пересторог для пацієнток після видалення міхурового заносу немає. Після обстеження можна продовжувати звичайний режим життя та харчування. Жінки з хронічними захворюваннями можуть продовжувати, у разі потреби, використання необхідних лікарських засобів.
Відновлення менструальної функції, зазвичай, спостерігається через 4 тижні після видалення пухлини, однак можлива тривала (до 3 місяців) аменорея (відсутність місячних).

Коли можлива повторна вагітність після видалення міхурового заносу?

Протягом 6 місяців після видалення пухлини необхідне запобігання вагітностей (перевага надається бар’єрній контрацепції).
Строки планування подальших вагітностей залежить від форми пухлини і встановлюються після консультації онкогінеколога.

Чи можливий повторний міхуровий занос?

Можливий. У пацієнток з однією міхуровою вагітністю (повний або початковий міхуровий занос) ризик повторного патологічного запліднення складає близько 1%. У пацієнток з двома міхуровими вагітностями в анамнезі цей ризик складає 15%-20% і не зменшується при зміні статевого партнера.

 

Які особливості подальшого спостерження жінок із міхуровим заносом в анамнезі?

- після завершення будь-якої вагітності небхідно визначити рівень хоріонічного гонадотропіну у сироватці крові тест-наборами з чутливiстю < 2 МО/л;

- через 6 та 10 тижнiв пiсля пологiв слiд контролювати piвeнь хорiонiчного гонадотропiну у сироватцi кpoвi тест-наборами з чутливiстю < 2 МО/л;

- отримана тканина ycix подальших вагiтностей (медичний аборт, викидень, завмерла вагiтнiсть, позаматкова вагiтнiсть) пiдлягає обов'язковому морфологiчному дослiдженню;

- слiд проводити ультразвуковий контроль перебiгу бажаної вагiтностi - за стандартним алгоритмом;

- протягом 5 днiв пiсля пологiв необхiдно виконувати рентгенографiю органiв грудної порожнини.

Інформацію складено на основі найпоширеніших запитань до онкогінеколога в Українському Центрі з діагностики та лікування трофобластичних пухлин у Національному інституті раку.

Чітке дотримання цих рекомендацій дозволить значно поліпшити результати лікування та зберегти репродуктивне здоров'я.