Підходи до антибіотикотерапії при інфікованих пораненнях кінцівок у постраждалих від вибуху   

 

 (Адаптований огляд статті)

Antibiotic Practice Patterns for Extremity Wound Infections among Blast-Injured Subjects

Stewart, L., Li, P., Blyth, M., Campbell, W. R., Petfield, J. L., Krauss, M., Greenberg, L., & Tribble, D. R. (2020). Antibiotic Practice Patterns for Extremity Wound Infections among Blast-Injured Subjects. Military medicine, 185(Suppl 1), 628–636. https://doi.org/10.1093/milmed/usz211

 

Проведено дослідження лікування антибіотиками при інфекціях ран кінцівок (CEWI, combat-related extremity wound infections)  серед поранених військовослужбовців США (2009–2012 рр.)

Було включено пацієнтів, які  отримали вибухові поранення, та мали ≥1 відкритої рани кінцівок, були госпіталізовані до лікарень США, у них розвинулася CEWI (остеомієліт або глибокі інфекції м’яких тканин) протягом 30 днів після травми та отримували антибіотикотерапію  ≥3 дні.

Серед 267 пацієнтів 133 (50%) мали тільки CEWI, тоді як 134 (50%) мали CEWI плюс супутню інфекцію іншої локалізації. У період до  встановлення діагнозу (за 4–10 днів до встановлення діагнозу CEWI) 95 (36%) пацієнтів починали приймати новий антибіотик, а 28% пацієнтів отримували ≥2 антибіотики. Протягом тижня з моменту встановлення діагнозу CEWI (±3 дні діагностики) 209 (78%) пацієнтів починали приймати новий антибіотик (71% з ≥2 антибіотиками). Протягом тижня після встановлення діагнозу (4–10 днів після встановлення діагнозу CEWI) 121 (45%) пацієнту призначили новий  антибіотик, а 39% отримували ≥2 антибіотики. Обмежуючись ±7 днями діагностики CEWI, пацієнти зазвичай отримували два (35%) або три (27%) антибіотики, часто у комбінаціях, що включають карбапенем, ванкоміцин і фторхінолони.

 

Огляд цивільної літератури, пов’язаної з лікуванням інфекційних ускладнень проникаючої травми, виступає за використання антибіотикотерапії, спрямованої на рутинно виявлених збудників інфекцій шкіри, м’яких тканин та остеомієліту. Зокрема, ванкоміцин, даптоміцин або лінезолід були рекомендовані для емпіричного лікування інфекцій шкіри та м’яких тканин, спричинених Гр+ збудниками (ванкоміцин рекомендований для остеомієліту із стійким до метициліну Staphylococcus aureus); в той час як  цефтазидим, цефепім або меропенем - для лікування станів, викликаних грамнегативними бактеріями  при інфекціях шкіри, м’яких тканин та остеомієліті. Тривалість антимікробної терапії: незважаючи на те, що вона є унікальною для кожної ситуації, зазвичай рекомендована тривалість 7–14 днів для інфекцій шкіри та м’яких тканин і 4–6 тижнів для остеомієліту.

 Поранення на полі бою, особливо внаслідок травми, пов’язаної з вибухом, зазвичай складніші, ніж травми, які трапляються в цивільних умовах. Загиблі в бою часто отримують важку політравму, що характеризується відкритими ранами, враженими кінцівками, відкритими переломами та/або ампутаціями. Медичне лікування цих моделей ушкоджень включає профілактику після травми антибіотиками (наприклад, цефазолін і кліндаміцин), місцеві антибіотики,  та різні комбінації спрямованої антибіотикотерапії.

Наводимо дані щодо використання антибіотиків для лікування CEWI серед постраждалих із вибуховою травмою, отриманою протягом 3-х років (2009-2012 рр.) в Іраку та Афганістані.

 

Лікування антибіотиками

Серед 267 пацієнтів 27 (10%) пацієнтів під час госпіталізації отримували лише один антибіотик, 49 (18%) – два антибіотики, 67 (25%) – три антибіотики, 54 (20%) – чотири антибіотики. Сімдесят (26%) пацієнтів під час госпіталізації отримували щонайменше п’ять антибіотиків. Більшість пацієнтів отримували карбапенем або ванкоміцин (обидва 79% з 267), потім йшли фторхінолони (70%) і антипсевдомональний пеніцилін (32%).

Оцінка використання антибіотиків до, під час і після діагностування CEWI

Протягом тижня до встановлення діагнозу CEWI 95 пацієнтів почали лікування антибіотиками: 68 (72%) пацієнтів отримували один антибіотик, 19 (20%) пацієнтів отримували два антибіотики, шість (6%) пацієнтів отримували три антибіотики і два (2%) пацієнти. прийом чотирьох антибіотиків. Фторхінолони отримували 49% пацієнтів, тоді як 31% і 23% призначали ванкоміцин і карбапенем відповідно

 Середня тривалість застосування фторхінолонів становила 4 дні, карбапенему – 10 днів, а ванкоміцину – 8 днів  на даному початковому етапі.

Протягом тижня від встановлення діагнозу CEWI 209 пацієнтів почали лікування антибіотиками: 60 (29%) отримували один антибіотик, 97 (46%) отримували два антибіотики, 44 (21%) отримували три антибіотики, а вісім (4%) отримували принаймні чотири антибіотики. Найчастішим антибіотиком призначався карбапенем (70% пацієнтів), за ним йшли ванкоміцин (66%), фторхінолон (23%) та аміноглікозиди (13%). Пацієнти отримували карбапенем в середньому 14 днів, тоді як ванкоміцин, фторхінолони та аміноглікозиди – 13, 5 та 3 дні відповідно.

Протягом тижня після встановлення діагнозу CEWI 121 пацієнт почав приймати новий антибіотик, при цьому 74 (61%) пацієнти отримували один антибіотик, 36 (30%) отримували два антибіотики, а 11 (9%) отримували принаймні три антибіотики. Більше третини пацієнтів отримували ванкоміцин, тоді як 25%, 21% і 16% отримували фторхінолон, карбапенем і протипсевдомональний пеніцилін відповідно. Середня тривалість застосування становила 10 днів для ванкоміцину та карбапенему, 9 днів для фторхінолонів та 6 днів для антипсевдомонального пеніциліну.

Було діагностовано 208 інфекцій, не пов’язаних із кінцівками, за період до та/або одночасно з діагнозом CEWI: 175 інфекцій серед пацієнтів із DSTI (глибокі інфекції м’яких тканин) та 33 інфекції серед пацієнтів з остеомієлітом. Інфекції крові були переважаючими, що становили від 30% до 52%супутніх  інфекцій , діагностованих серед пацієнтів із CEWI. Пневмонію також часто діагностували у вказаної категорії пацієнтів.

Фторхінолон та ванкоміцин були найпоширенішими антибіотиками серед пацієнтів, які отримували лише один антибіотик (по сім пацієнтів; 30% з 23). Для 44 пацієнтів, які отримували два антибіотики, існувало 15 різних комбінацій антибіотиків, найчастішими були ванкоміцин плюс карбапенем (21 пацієнт; 47%), тоді як комбінація карбапенему плюс ванкоміцин плюс фторхінолон для пацієнтів, які отримували три антибіотики (вісім пацієнтів; 40% з 20). Трьом (38% з восьми) пацієнтів у групі, які отримували щонайменше чотири антибіотики, було призначено комбінацію карбапенему, фторхінолону, ванкоміцину та аміноглікозидів.

У період встановлення діагнозу CEWI (15- та 21-денне вікно відповідно) існують значні відмінності, пов’язані з кількістю та типом призначених антибіотиків. Хоча використання лише одного антибіотика було найбільш поширеним протягом тижня до та після тижня встановлення діагнозу CEWI, 71% пацієнтів, які почали приймати новий антибіотик протягом 3 днів після встановлення діагнозу CEWI, призначали принаймні два антибіотики. Комбінації двох і трьох антибіотиків були найбільш поширеними протягом 7 днів після встановлення діагнозу CEWI, причому найчастіше призначали карбапенем, ванкоміцин і фторхінолони. Половина пацієнтів із CEWI також мала інфекцію рани, не пов’язаної з кінцівками, до та/або поточного лікування CEWI, що призвело до більш складних моделей призначення антибіотиків.

 

Повний матеріал за посиланням:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7041850/