Метастатический почечно-клеточный рак (мПКР) остается одной из наиболее сложных нозологий в онкоурологии. За последние два десятилетия терапевтический ландшафт существенно изменился благодаря внедрению таргетных препаратов и иммунотерапии. В то же время, несмотря на наличие новых возможностей, доступ украинских пациентов к современному лечению значительно отстает от международных стандартов. Когда речь идет о доступности, разумеется, мы имеем в виду государственное возмещение дорогостоящих препаратов первой линии терапии.
Актуальность проблемы
На практике государственные закупки концентрируются преимущественно на сунитинибе, который длительное время был основным препаратом для лечения мПКР. Когда его начали закупать Медицинские закупки Украины и пациенты с IV стадией заболевания получили хоть какую-то надежду, это стало огромным достижением. Однако многочисленные международные исследования доказали, что комбинация акситиниба с иммунотерапией (пембролизумабом) в первой линии терапии демонстрирует более высокую эффективность и благоприятный профиль безопасности. Такая диспропорция приводит к тому, что украинские врачи, владея новейшей информацией, вынуждены работать по устаревшим схемам.
Биологические основы действия акситиниба
Акситиниб — это высокоселективный ингибитор тирозинкиназы VEGFR‑1, VEGFR‑2 и VEGFR‑3. Мишенью препарата является ангиогенез, ключевой процесс в прогрессировании почечно-клеточного рака. Благодаря большей селективности по сравнению с другими ингибиторами тирозинкиназы акситиниб обеспечивает более эффективное блокирование сигнальных путей ангиогенеза, что подтверждено как доклиническими, так и клиническими исследованиями.
Особенностью акситиниба является его предсказуемый фармакокинетический профиль, что позволяет индивидуализировать дозирование в зависимости от переносимости, сохраняя при этом высокую эффективность.
Доказательная база
В исследовании AXIS (2011) акситиниб продемонстрировал статистически значимое преимущество над сорафенибом. Медиана выживаемости без прогрессирования (ВБП) составила 6,7 против 4,7 месяца, а частота объективного ответа (ЧОО) — 19 против 9 % (табл. 1). Эти результаты закрепили за акситинибом статус препарата второй линии терапии.
Дальнейшие изменения произошли благодаря комбинациям акситиниба с иммунотерапией. В исследовании KEYNOTE‑426 (2019) сочетание акситиниба с пембролизумабом обеспечило медиану ВБП 15,1 против 11,1 месяца для сунитиниба, а ЧОО достигла 59,3 %. Подобные результаты продемонстрировало исследование JAVELIN Renal 101, где акситиниб в комбинации с авелумабом превзошел сунитиниб по ключевым показателям (рис. 1, 2).
Акситиниб имеет прогнозируемый профиль токсичности: чаще всего наблюдается артериальная гипертензия, диарея, утомляемость, снижение аппетита. Побочные эффекты преимущественно контролируемы благодаря коррекции дозы или назначению сопутствующей терапии (табл. 2).
В отличие от сунитиниба, акситиниб реже ассоциируется с выраженной миелотоксичностью и желудочно-кишечными осложнениями. Это позволяет дольше поддерживать пациента на терапии без снижения качества жизни.
Основная проблема украинской онкологии сегодня заключается не в наличии доказательной базы, а в финансовой токсичности большинства инновационных современных препаратов. Государственные программы ориентированы на закупки сунитиниба, что значительно ограничивает возможности врачей. Вследствие этого пациенты получают лечение, которое уже уступает мировым стандартам. С другой стороны, трудно ожидать, что в стране, где продолжается война, можно надеяться на изменения в государственных программах, которые уже происходят в других странах Европейского Союза, где акситиниб и пембролизумаб являются основными вариантами выбора врачей (табл. 3).
Европейское общество медицинской онкологии (ESMO) и Национальная онкологическая сеть США (NCCN) однозначно рекомендуют в составе комбинаций в первой линии и как опцию во второй линии терапии. Наличие в перечнях этих авторитетных организаций подтверждает доказательную эффективность препарата и его значение для современной практики.
Сегодня при условии доступности для врачебного сообщества препарата сунитиниб предпринимаются попытки присоединить его к пембролизумабу, чтобы отразить комбинацию иммунотерапии и таргетной терапии. К сожалению, отсутствует доказательная база ее использования, и только комбинация пембролизумаб + акситиниб показала свою высокую эффективность в первой линии терапии мПКР (табл. 4). В условиях государственной онкологической службы пациенты должны быть проинформированы о клиническом преимуществе комбинации акситиниба с пембролизумабом над сунитинибом, который сегодня является основным таргетным препаратом врачей-онкологов в государственном секторе медицины.
Данные из KEYNOTE‑426 (Motzer R.J. et al., NEJM 2019).